Vorgeschichte:
Im Mai 2001 wurde bei der damals 74-jährigen Patientin am rechten Auge eine Phakoemulsifikation in lokaler Anästhesie durchgeführt. Wegen sehr enger Pupille und massiver Vis a tergo mußte die Operation abgebrochen und am folgenden Tag in ITN zu Ende geführt werden. Es wurde eine hydrophile IOL* mit +26,5D implantiert. Postoperativ entwickelte sich eine Fibrinreaktion mit hinterer Synechierung, so daß 10 Tage später eine Injektion von 0,05 ml (50µg) Actilyse® in die Vorderkammer vorgenommen wurde. Der weitere Verlauf war zunächst komplikationsfrei.
Neun Monate später wurde die Patientin erneut vorgestellt, da der Visus abgefallen und die Kunstlinse getrübt war. Diese wurde deshalb nach intraokularer Halbierung samt Kapselsack extrahiert. Nach Pars plana-Vitrektomie erfolgte die Implantation einer sklerafixierten PMMA-IOL.
Seit 30 Jahren ist ein Diabetes mellitus bekannt, der seit 12 Jahren insulinpflichtig ist und zu einer generalisierten Mikroangiopathie und Polyneuropathie geführt hat. Beide Augen wurden 1998/99 bei proliferativer diabetischer Retinopathie mittels Panlaserkoagulation behandelt. Das hier beschriebene rechte Auge litt zudem unter einem Offenwinkelglaukom. Nach einer Zyklophotokoagulation ist der intraokulare Druck reguliert. Die Funktion am linken Partnerauge ist nach Kataraktextraktion mit Implantation einer PMMA-Linse, Zyklokryo- und Zyklophotokoagulation bei neovaskulärem Glaukom, wiederholter Glaskörperblutung und traktiver Ablatio auf Lichtscheinwahrnehmung reduziert.

* Bei der implantierten hydrophilen Kunstlinse handelt es sich um ein ca. 3 Jahre auf dem Markt befindliches Produkt eines namhaften Herstellers. Dieser versichert, daß eine Trübung des hier behandelten Linsentyps bisher nicht bekannt geworden ist, mithin im Augenblick von einem Einzelfall auszugehen ist. Die 2. Hälfte der IOL wird derzeit noch vom Hersteller untersucht. Wir respektieren dessen Wunsch, daß bis zum Abschluß dieser Untersuchungen auf eine Nennung von Hersteller und Linsentyp verzichtet wird.

Abb.1 (links): Explantierte hydrophile IOL mit Kapselsackanteilen (rechter Bildrand) nach Halbierung. Weißliche, scheibenförmige Trübung des Linsenkörpers bei erhaltener Transparenz in der Peripherie.
Abb.2 (rechts): Granuläre Kalkeinlagerungen unterhalb der Linsenoberfläche (oberer Bildrand) (von Kossa-Färbung).

Morphologischer Befund:
Die an das ophthalmopathologische Labor gesandte, halbierte Kunstlinse wies noch Reste des Kapselsackes auf. Die Optik zeigte zentral eine weißliche, scheibenförmige Trübung, während die Transparenz in der (dünnen) Peripherie erhalten war (Abb.1). Die Hälfte der Linse wurde in üblicher Weise in Paraffin eingebettet, geschnitten und gefärbt. HE und PAS führten zu keiner Anfärbung. In der von Kossa-Färbung stellten sich allerdings schwarze, granuläre Ablagerungen dicht unterhalb der Linsenoberfläche dar (Abb.2). Weiterführende, aufwendige Untersuchungen wie REM, TEM oder Spektroskopie wurden unsererseits nicht durchgeführt.

Ophthalmopathologische Diagnose:
Eintrübung einer hydrophilen Acryl-Intraokularlinse durch Kalzium-Einlagerungen unterhalb der Oberfläche (Erstbeobachtung bei diesem Linsentyp).

Diskussion:
Berichte über die Trübung von Kunstlinsen - eine sehr schöne Übersicht findet sich bei Schmidbauer et al. (4) - mehren sich und umfassen bisher
* hydrophobe Acryllinsen. Es finden sich in der Regel nicht Visus-relevante, aber evtl. das Kontrastsehen beeinträchtigende „Glistenings“, die wasserhaltigen Vakuolen innerhalb der Kunstlinse entsprechen und wahrscheinlich durch Temperatur-Schwankungen zustandekommen (3,6).
* hydrophile Acryllinsen (1,6).
* Hydrogellinsen. Die Trübungen beruhen auf Kalzium- und Phosphatablagerungen, die auf (4) oder unter (2) der Linsenoberfläche gefunden wurden.
* starre PMMA-Linsen. Hier entwickeln sich die als „snowflakes“ (Schneeflocken) bezeichneten Trübungen, die rundlich sind und eine Art „Pseudokapsel“ besitzen, bevorzugt zentral und unterhalb der (vorderen) Oberfläche. Als Ursache werden Probleme im Herstellungsprozeß einzelner Linsentypen angenommen (5).

Das zeitliche Intervall zwischen Implantation und Trübung der IOL ist sehr variabel und liegt zwischen weniger als 2 Monaten und vielen Jahren, wobei PMMA-Linsen sehr viel später (und damit seltener) eintrüben als weiche Intraokularlinsen (1,2,4,5,6). „Glistenings“ wurden schon wenige Tage nach der Implantation beobachtet (4).
Der Befund an der von uns explantierten Linse mit scheibenförmiger Trübung der zentralen Optik, freier Optikperipherie, freien Haptiken und sich in der von Kossa-Färbung darstellenden, sub-superfiziellen, granulären Kalziumablagerungen entspricht den Erfahrungen anderer Autoren mit einer anderen hydrophilen Acryl-IOL (MDR, SC60B-OUV) (1,4,6).
Als Ursachen des Transparenzverlustes hydrophiler Acrylatlinsen wurde außer dem Einstrom von Kalzium (und Phosphat) auch eine vorzeitige Alterung des UV-Absorbers postuliert (1,4,6), wofür die Aussparung der Peripherie (UV-protektive Wirkung der Iris) sprechen könnte. Letztendlich können wahrscheinlich verschiedene Substanzen insbesondere in hydrophile Kunstlinsen hineindiffundieren und sich unter bestimmten Umständen unter Minderung der Transparenz ablagern. Kalzium scheint dabei von besonderer Bedeutung zu sein. Möglicherweise, wenn nicht gar wahrscheinlich spielen für die Diffusionsvorgänge Veränderungen des Kammerwassermilieus durch intraokulare Entzündungen (4) oder Allgemeinerkrankungen wie z.B. Diabetes mellitus eine Rolle (2). Ob die Injektion von Actilyse® in die Vorderkammer bei unserer Patientin ein ursächlicher Faktor war bleibt spekulativ.
Es steht zu befürchten, daß prinzipiell jede IOL ihre Transparenz verlieren kann und wir in unseren ophthalmopathologischen Labors immer öfter mit diesem Problem konfrontiert sein werden. Wünschenswert wären daher Untersuchungstechniken, die einfach und praktikabel sind, trotzdem aber noch eine Ursachenforschung erlauben. Ist ein IOL-Austausch erforderlich, kann der Kapselsack oft erhalten werden (2).

Literatur

1. Frohn A, Dick HB, Augustin AJ, Grus FH. Late opacification of the foldable hydrophilic acrylic lens SC60B-OUV. Ophthalmology 2001; 108: 1999-2004
2. Groh MJM, Schlötzer-Schrehardt U, Rummelt C, v Below H, Küchle M. Postoperative Kunstlinsen-Eintrübungen bei 12 Hydrogel-Intraokularlinsen (Hydroview®). Klin Monatsbl Augenheilkd 2001; 218: 645-648
3. Kato K, Nishida M, Yamane H et al. Glistening formation in an AcrySof lens initiated by spinodal decomposition of the polymer network by temperature change. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1493-1498
4. Schmidbauer JM, Werner L, Apple DJ et al. Postoperative Trübung von Hinterkammerlinsen – eine Übersicht. Klin Monatsbl Augenheilkd 2001; 218: 586-594
5. Schmidbauer JM, Apple DJ, Peng Q, Arthur SN, Vargas LG. Trübung einer PMMA-Intraokularlinse. Ophthalmologe 2002; 99: 306-307
6. Werner L, Apple DJ, Kaskaloglu M, Pandey SK. Dense opacification of the optical component of a hydrophilic acrylic intraocular lens. A clinicopathological analysis of 9 explanted lenses. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1485-1492

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