DOP Originalbeiträge
XXX. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP)
24. und 25. September 2002, Freiburg
Ungewöhnlicher Karunkeltumor beim Atopiker
Dr. Nicolas Feltgen
Universitäts-Augenklinik, Killianstr. 5, 79106 Freiburg, Tel. 0761-2704001, Fax: 0761-2704057
Histologie-Nr.: 365-02
Patient: T.K., geb. 17.10.1958
Im Januar 2002 stellte sich der 44-jähriger Mann mit einem fleischfarbenen und schmerzlosen Knotens der Karunkel des linken Auges bei seinem Augenarzt vor. Dieser vermutete eine Talgdrüsenhyperplasie und empfahl keine weitere Therapie.
Da der Knoten wuchs, kam der Patient 4 Monate später in unsere Ambulanz. Wir fanden einen auf den Bereich der Karunkel beschränkten derben, kirschkerngroßen und papillomatösen Tumor, der mit der Unterlage verbacken war. Die Augapfelbeweglichkeit war normal. Der Patient leidet seit seiner Kindheit an einer Neurodermitis, ist sonst aber gesund. Eine vermehrte Sonnenexposition hatte nicht bestanden.
Wir vermuteten ein Plattenepithelkarzinom. Differentialdiagnostisch kam aufgrund der Schleimproduktion auch ein Mukoepidermoidkarzinom in Frage.
Der Tumor wurde entfernt und erwies sich histologisch als ein invasives und wenig differenziertes Plattenepithelkarzinom. Eine Nachresektion war nötig wodurch der Tumor komplett entfernt werden konnte. Bei dieser Nachoperation musste das Gewebe bis zur Hülle des M. rectus medialis abgetragen werden, wodurch ein Einwärtsschielen entstand. Zusätzlich wurde eine lokale Behandlung mit Mitomycin C 0,02% 4 x täglich über 3 Monate eingeleitet. Die Halslymphknoten der linken Seite waren leicht vergrößert, eine Biopsie wurde von den zu Rate gezogenen HNO-Ärzten jedoch noch nicht empfohlen.
Histologischer Befund
a) Makroskopisch: 17x11x8 mm messendes knotiges Bindehautpräparat.
b) Mikroskopisch: Das unverhornende Plattenepithel der Bindehaut
weist nur im Randbereich des Präparates eine normale Schichtung mit
wenig Becherzellen auf. Zum Zentrum des Präparates ähneln die
Epithelzellen Stachelzellen und werden plumper. Schließlich geht
das Epithel in einem zentral liegenden, nekrotischen Krater unter. Im
direkten Anschluß an diesen Krater findet sich ein ausgedehnter
unregelmäßig aufgebauter epithelialer Tumor, der in die Tiefe
drängt und die Basalmembran auf weiten Strecken durchbrochen hat.
Er wächst zum größten Teil infiltrierend, stellenweise
aber auch verdrängend. Er ist zentral in Nestern, zum Rand hin aber
auch in feinen Strängen angeordnet. Der polymorphkernige Tumor ist
wenig differenziert und weist viele Einzelzellverhornungen, Hornperlen
und einige atypische Mitosefiguren auf. Bemerkenswert sind die vielen
eosinophilen Granulozyten im umgebenden Bindegewebe, aber auch in dem
von einem dichten Saum von Entzündungszellen umgebenen Tumor. Dabei
handelt es sich neben Granulozyten vor allem um Lymphozyten. Die Mucicarminfärbung
ist negativ, ein Mukoepidermoidkarzinom konnte somit ausgeschlossen werden.
Untersuchung auf Human Papilloma Virus (HPV) mittels Polymerase Chain
Reaction (PCR):
Kein Nachweis von HPV-DNA.
Diskussion
Die Karunkel stellt ein Übergangsgewebe zwischen Bindehaut und Dermis
dar. Ihr Epithel ist zwar der Bindehaut vergleichbar, andererseits besitzt
sie aber auch Haarfollikel, Talg- und Schweißdrüsen, und ähnelt
somit der normalen Haut. Papillome stellen die häufigsten Karunkeltumoren
dar, höchstens 5% davon sind maligne [1, 2]. Das Plattenepithelkarzinom
ist extrem selten an der Karunkel zu finden, wie Seitz und Mitarbeiter
anhand der Untersuchung von 112 epithelialen Bindehauttumoren belegen
konnten. Bei 61 dieser Präparate handelte es sich um eine conjunctivale
intraepitheliale Neoplasie (CIN) oder um Karzinome, wobei keiner dieser
Tumoren an der Karunkel vorkam. Dagegen lagen 25 gutartige Papillome im
Bereich der Karunkel. Allgemein gilt das Plattenepithelkarzinom der Bindehaut
bei uns als selten. Der Häufigkeitsgipfel liegt bei 60 Jahren, Männer
sind häufiger betroffen als Frauen [1]. Ultraviolettes Licht (UV-B)
gilt als Hauptrisikofaktor. Die Prädilektionsstelle dieses typischerweise
exophytisch wachsenden Tumors ist der Limbus [3-8].
Im vorliegenden Fall sind sowohl das Alter des Patienten als auch die
Tumorlokalisation ungewöhnlich. In einem solchen Fall sollte nach
Begleiterkrankungen gesucht werden, welche möglicherweise das Auftreten
des Bindehautkarzinoms begünstigen. Ein Zusammenhang mit einer generalisierten
Abwehrschwäche (z.B. AIDS oder immunsuppressive Therapie) ist bekannt
[3, 9]. Bei unserem Patienten war die HIV Serologie negativ. Auch eine
lokale Virusinfektion wird als Ursache diskutiert. In den letzten Jahren
konnte zunehmend HPV Typ 16 und 18 in Plattenepithelkarzinomen der Bindehaut
nachgewiesen werden [10-12]. Die viralen Onkoproteine E6 und E7 verursachen
eine genetische Instabilität infizierter Zellen und wirken damit
karzinogen [13-16]. Die HPV-Typen 16 und 18 gelten als Risikofaktoren
einer malignen epithelialen Veränderung, die Typen 6 und 11 sind
häufiger mit gutartigen Tumoren assoziiert. Da diese Virustypen aber
auch in unveränderter Bindehaut gefunden wurden, ist deren Rolle
bei der Entstehung epithelialer Tumoren nicht geklärt. Vermutlich
bewirkt erst der zusätzliche Einfluß anderer karzinogener Stoffe
die Entstehung maligner Tumoren [17].
Unseres Erachtens stellt die Neurodermitis unseres Patientin einen wesentlichen
Risikofaktor für die Entwicklung des Karunkeltumors dar. Die Entstehung
solcher Tumoren könnte durch die geänderte Immunitätslage
bei Atopikern bedingt sein. [18, 19].
Im klinischen Alltag sollte bei Atopikern mit Bindehautreizung besonders
gründlich nach tumorverdächtigen Veränderungen gefahndet
werden. Neben der radikalen Entfernung hat sich die lokale Behandlung
mit Mitomycin C AT 0,02% oder 0,04% bewährt. Über die Dauer
der Therapie gibt es unterschiedliche Angaben [20, 21]. Wir haben bei
unserem Patienten die Therapie über einen längeren Zeitraum
empfohlen, da der ursprüngliche Tumor eine beträchtliche Größe
hatte und auch in die Tiefe gewachsen war.
Literatur