DOP Originalbeiträge
XXX. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP)
24. und 25. September 2002, Freiburg
Photorefraktive Keratektomie bei Keratokonus
Thomas HammerUniversitätsaugenklinik mit Poliklinik, Magdeburger Str. 8, 06097 Halle (Saale), thomas.hammer@medizin.uni-halle.de
Patient: T. B., geb.
27.02.1963
1 HE-Schnitt, 1 Diapositiv
Anamnese:
Im Dezember 2000 stellte sich ein 37jähriger Patient wegen "zunehmender
Kurzsichtigkeit" auf dem rechten Auge in der Ambulanz unserer Klinik
vor. Bei ihm war 1997 eine Photorefraktive Keratektomie (PRK) mit dem
Excimer-Laser in einer auswärtigen Klinik bei seit über 10 Jahren
bekannter Hornhautverkrümmung durchgeführt worden. Laut Angabe
des Patienten betrugen die Werte der sphäro-zylindrischen Korrektur
des rechten Auges -3,0s -5,0c 168°. Damit sollte der Astigmatismus
des rechten Auges der Situation am linken Auge angepasst werden. Nach
dieser Behandlung korrigierte der Patient seinen Refraktionsfehler mit
einer Brille. Seit zwei Jahren sei es dann wieder zur Zunahme der Kurzsichtigkeit
gekommen, welche weder mit Brille noch mit speziellen Keratokonus-Kontaktlinsen
ausgeglichen werden konnte.
Klinischer Befund:
Visus:
rechts: 1/20; -3,0 s -8,5 c 150° = 0,1 stenop.
0,2
links: 1/10; -5,5 s -7,5 c 140° = 0,32 stenop.
0,5
Beidseits zeigte sich eine bereits spaltlampenmikroskopisch deutlich erkennbare
Vorwölbung der Hornhaut mit positivem Munson-Zeichen. Auf dem rechten
Auge ließ sich eine zarte subepitheliale Narbe im Sinne eines "Haze"
erkennen. Im zentralen Anteil der Hornhaut waren beidseits im Bereich
der Descemet-Membran sog. "Glasleisten" zu erkennen. In der
unteren Hornhauthälfte war parazentral eine bogenförmige Eisenlinie
sichtbar. Die Pachymetrie zeigte eine minimale Dicke von 450 µm.
Die übrigen optischen Medien waren klar. Die Netzhautperipherie wies
mit pigmentierten Laserherden ausreichend umstellte Foramina auf.
Im Februar 2002 führten wir eine perforierende Keratoplastik unter
Nutzung des Geführten Trepansystems (GTS) nach Krumeich durch.
Visus: August 2002 rechts: 0,2 Gläser bessern nicht.
Makroskopischer
Befund:
Hornhautscheibchen mit 8 mm Durchmesser des rechten Auges
Mikroskopischer
Befund:
Das Hornhautepithel weist eine unregelmäßige Dicke auf. Im
zentralen Anteil der Hornhaut ist das Epithel bis auf 7-8 Schichten verdickt.
Die Kontinuität der Bowman-Lamelle endet parazentral. Sie fehlt im
zentralen und parazentralen Bereich der Hornhaut. Das Stroma erscheint
im Zentrum etwas verdünnt. Wobei keine so starke Verschmälerung
wie es üblicher Weise bei anderen Keratokonus-Hornhäuten auftritt
nachweisbar ist. Die Descemet-Membran ist intakt. Das Hornhautendothel
weist eine Zelldichte von 15-18 Zellen pro Blickfeld bei 400facher Vergrößerung
auf.
Diagnose:
Keratokonus mit ausgedehnten Defekten der Bowman-Lamelle nach PRK
Diskussion:
Unter der Bezeichnung des Keratokonus wird ein Spektrum kornealer Ektasien
erfasst, welche alle konusartige Vorwölbungen des Hornhautzentrums
aufweisen. Die jeweiligen Ausprägungen können in Form und Größe
der Vorwölbungen sehr variabel sein. Der Keratokonus manifestiert
sich meist zwischen dem 15. und 30. Lebensjahr (1). Da eine familiäre
Häufung nachweisbar ist, wurden verschiedene Untersuchungen zu einem
möglichen Vererbungsmodus durchgeführt. Wahrscheinlich ist aber
von einem multifaktoriellen Erbgang auszugehen (2, 3).
Der Einsatz von refraktiv-chirurgischen Verfahren mit dem Excimer-Laser
hat in den letzten Jahren stark zugenommen. Seitens der Kommission für
refraktive Chirurgie (KRC) sind klare Indikationen und Kontraindikationen
festgelegt worden. Die Durchführung einer PRK wird heute nur noch
in einem Bereich bis -5,0 D als geeignetes Verfahren angesehen. Bei höheren
Myopien und Astigmatismen sind die Korrekturergebnisse unsicherer, und
die Gefahr einer zentralen Narbenbildung (Haze) steigen deutlich an (4).
Im Falle des hier vorgestellten Patienten wurde eine Excimer-Laserkorrektur
trotz vorbestehendem Keratokonus durchgeführt. Davon ist insbesondere
deshalb auszugehen, da auch auf dem nichtoperierten linken Auge eine zentrale
Hornhautverdünnung mit nach unten dezentrierter Vorwölbung bei
Aufsteilung des inferioren Hornhautbereiches erkennbar ist. In Deutschland
ist der Keratokonus eine Kontraindikation für die Durchführung
einer PRK. Andere Autoren beschrieben aber auch geplante PRK bei Keratokonus
zur Reduktion der Myopie und des Astigmatismus (5, 6).
Die beschriebene Kasuistik dieses Patienten weist noch einmal deutlich
darauf hin, dass neben einer Hornhauttopographie auch eine Pachymetrie
durchgeführt werden muss. Im vorliegenden Fall ist vor dem refraktiven
Eingriff nur eine Topographie durchgeführt worden. Nicht immer ist
dabei ein Keratokonus zu erkennen. Diese Befundkonstellation von regulärem
Astigmatismus der Hornhaut-Vorderfläche bei zentraler Stromaverdünnung
und unregelmäßiger Hornhautrückfläche wird auch als
"posteriorer Keratokonus" bezeichnet. Um diese diagnostische
Lücke zu schließen, empfiehlt sich z.B. der Einsatz des Orbscan-Systems.
Dabei werden videokeratoskopisch die korneale Vorder- und Rückfläche,
die Pachymetrie und die Brechkraft im Sinne einer Keratometrie erfasst.
Somit ist es dann auch möglich Unterschiede in der Konfiguration
der Rückfläche zu erfassen und in Beziehung zur Hornhautdicke
zu setzen, um einen Keratokonus diagnostizieren zu können.
Eine neue und interessante Technik zur Erfassung der optischen Situation
in einem Keratokonusauge ist die Aberrometrie (7).
Literatur: