DOP Originalbeiträge
XXX. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP)
24. und 25. September 2002, Freiburg
Mykotisches Hornhautulkus
Alexander PetzoldKlinik u. Poliklinik f. Augenheilkunde, Martin-Luther-Universität, Magdeburger Straße 14, 06097 HALLE, e-mail: alexanderpetzold@web.de
Histologie-Nr.:
6160/02
Patient: R.; geb.: 12.05.1983
OP-Datum: März 2002
Diapositive (klinischer Befund), histologisches Schnittpräparate
(HE-/PAS-/, Grocott's Methenamine Silber Färbung)
Vorgeschichte:
Im Rahmen eines augenärztlichen Einsatzes unserer Klinik in Kamerun
wurden unter anderem 6 Keratoplastiken durchgeführt. Die in Zentralafrika
erstmals durchgeführten Hornhauttransplantationen hatten folgende
Indikationen: Keratokonus (4x), bullöse Keratopathie (1x) sowie ein
persistierendes Hornhautulkus. Bei dem letztgenannten Fall handelte es
sich um eine 27jährige Frau mit einem anamnestisch seit 6 Wochen
bestehenden Geschwür der Hornhaut ohne Besserung nach Applikation
antibiotischer Augentropfen. Die Patientin konnte Lichtschein mit richtiger
Projektion wahrnehmen. HIV oder andere Systemerkrankungen bestanden nicht.
Die spaltlampenmikroskopische Untersuchung zeigte ein zentrales, geringfügig
erhabenes, unscharf begrenztes Infiltrat mit strahlenförmigen Ausläufern
ohne Anzeichen eines Hypopyons. Im März diesen Jahres wurde eine
perforierende Keratoplastik (8.2/8.0) mit 16 Einzelknopfnähten durchgeführt.
Die entnommene Hornhaut wurde in fünfprozentige Formaldehydlösung
gebracht und schließlich im pathologischen Institut der medizinischen
Fakultät der MLU Halle histologisch aufgearbeitet.
Die Nachbehandlung erfolgte mit antibiotischen und kortisonhaltigen Augentropfen.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Das Transplantat
war 10 Tage nach Durchführung der Keratoplastik vollständig
epithelialisiert und zentral klar. Bisher sind keine Anzeichen einer Abstoßungsreaktion
zu erkennen. Die Sehschärfe beträgt nach drei Monaten unkorrigiert
20 Prozent.
Mikroskopischer
Befund:
Im histologischen Schnitt ist das fehlende äußere Epithel sowie
eine Desintegration der Struktur der Kollagenfasern der vorderen Hälfte
der Hornhaut erkennbar. Die Schichtung der Hornhautstrukturen ist sonst
regelrecht, die Descemetsche Membran ist intakt. In der gesamten Hornhautdicke
ist eine ausgeprägte Infiltration vorwiegend mit neutrophilen Granulozyten
nachweisbar. Im vorderen Drittel der Cornea ist im Defektbereich eine
deutliche Pilzbesiedlung zu erkennen. Der Nachweis der Pilzstrukturen
erfolgte mit der PAS-Reaktion sowie mit der Silberimprägnation nach
Grocott. Kein Nachweis viraler Einschlüsse. Keine Hinweise auf eine
vorbestehende Keratitis herpetica.
Diagnose:
Mykotisches Hornhautulkus.
Kommentar:
Der histologische Befund bestätigte die anhand des klinischen Befundes
vermutete Diagnose einer mykotisch ulzerierenden Keratitis.
Risikofaktoren für die Entwicklung einer mykotischen Keratitis umfassen
Hornhautverletzungen an denen meistens organisches Material, wie z.B.
Holz, beteiligt ist, persistierende Epitheldefekte, Kontaktlinsen, eine
vorausgegangene Keratoplastik und die Behandlung mit Steroiden (1). Die
Candida Keratitis entwickelt sich gewöhnlich bei immungeschwächten
oder entkräfteten Patienten (6).
Da sich die Pilze im Hornhautstroma befinden, ist ein einfacher Bindehautabstrich
oft negativ, weshalb eine Abrasio corneae erforderlich ist (2). Gelegentlich
gelingt der Nachweis von Pilzelementen erst durch ein Keratektomie (5).
Biomikroskopische Leitbefunde der Keratomykose können sein (4): 1.
Granulozytäre Infiltrate im Hornhautepithel und oberflächlichen
Stroma mit minimalen entzündlichen Infiltraten bei häufig intaktem
Epithel. 2. Unscharfe Begrenzung der Hornhautstromainfiltration mit fadenartigen
Ausläufern insbesondere bei Hyphen. 3. Multifokale eitrige Mikroabszesse
oder Satellitenphänome. 4. Ringinfiltrate (sog. Immunring nach Wessely)
meist ohne Erreger. 5. Geringe Iritis, nach einigen Tagen fibrinöse
Endothelplaques.
Die Identifikation von Pilzelementen gelingt am besten mit der PAS-Reaktion
(periodic-acid-schiff-reaction) (6) oder mit Versilberungen wie z.B. der
Grocott's Methenamine Silber Methode (GMS) (3). Außerdem ist die
Anwendung fluoreszierender Farbstoffe (z.B. Calcofluor, Uvitex-2B) sowie
die Anfärbung mit Tinte oder Lactophenolblau möglich.
Der histologische Befund einer mykotischen Keratitis unterscheidet sich
aber auch ohne Darstellung der Pilzhyphen von dem einer bakteriellen Infiltration
durch eine meist geringer ausgeprägte, fokal akzentuierte granulozytäre
Infiltration, nicht selten auch mit eosinophilen Granulozyten (7). Des
weiteren durch die Ausbildung von Satellitenphänomenen, erzeugt durch
multiple Mikroabszesse um Pilzelemente. Die granulomatöse Reaktion,
welche in ca. 10% auftritt, kann auch an der Descemetschen Membran vorkommen.
Die parallel zu den Stromalamellen gelegenen Pilzhyphen reichen weiter
vom Ulkuskrater in das Stroma als bei entzündlichen Infiltraten und
durchbohren die Descemetschen Membran. Wie bei bakteriellen Keratitiden
ist die Ausbildung eines pyramidenförmigen sterilen Hypopyons möglich.
Immunringe und Ringabszesse sind häufig.
Falls die medikamentöse Behandlung der Keratomykose nicht erfolgreich
oder der Hornhautprozess zu weit fortgeschritten ist, sollte frühzeitig
eine perforierende Keratoplastik durchgeführt werden. Unter bestimmten
Voraussetzungen und der Einhaltung grundsätzlicher Hygienestandards
sind diese Eingriffe auch in Ländern der dritten Welt mit guten Ergebnissen
durchführbar.
Literatur: