Universitätsklinik u. Poliklinik für Augenheilkunde, Martin-Luther-Universität, Magdeburger Straße 8, 06097 HALLE

Histologie-Nr.: 162/85
Patient: K.L., geb. 30.04.1959
OP-Datum: 19.07.1985
3 Diapositive, 1 histologisches Schnittpräparat (HE-Färbung)

Anamnese:
Ein 26-jähriger Patient gab seit 2/85 Flimmern und Sehverschlechterung des rechten bereits seit Kindheit dunkler aussehenden Auges an. Seit Anfang 7/85 sah er rechts nichts mehr und es kam zur Rötung und Schmerzen am Auge, so dass er erstmals den Augenarzt aufsuchte.

Ophthalmologischer Befund:
Es fand sich rechts ein Visus von nulla lux, Tensio 46 mmHg und bei 5 und 6 Uhr an der Bindehaut sowie an den Emissarien eine geringe Pigmentierung. Außerdem war die Iris rechts gegenüber links stärker pigmentiert. Ophthalmoskopisch zeigte sich rechts eine hochblasige totale Ablatio retinae und sonographisch bestätigte sich der Verdacht auf eine solide Läsion unter der Netzhaut.

Klinische Verdachtsdiagnose:
Doloröses Sekundärglaukom bei Tumorablatio retinae bei Heterochromia simplex

Operation:
Am 19.07.1985 wurde die Enucleatio bulbi mit zu kurzem Optikusstumpf durchgeführt, so dass eine Optikusnachresektion erfolgte.

Histologische Beurteilung:
Makroskopisch ist ein ca. 6 mm im Durchmesser und 2,5 mm prominenter am Schnitt ausgemessener Tumorknoten erkennbar.
Mikroskopisch zeigt sich eine von der Aderhaut ausgehende spindelzellige melanozytäre Neubildung. Die Tumorzellen bilden eine dichte faszikuläre Struktur. Eingestreut sind einzelne Pigmentmakrophagen. Die Spindelzellen besitzen längs-ovale Kerne mit kleinen distinkten Nukleoli. Es besteht eine Sklerainfiltration, jedoch keine extraokulare Tumorausbreitung. Der Nervus opticus zeigt keine Tumorinfiltration.
Das Melanom läßt sich einem Spindelzelltyp A zuordnen.

Diagnose:
Intraokulares malignes Melanom der Chorioidea vom Spindelzelltyp A; pT1b, S1

Weiterer Verlauf:

• Im Februar 1986 erfolgte die Exzision eines kirschkerngroßen Tumors aus der rechten Orbita bei Verdacht auf Fadengranulom. Histologisch fand sich unspezifisches Granulationsgewebe.
  
• Die nachfolgenden Kontrolluntersuchungen bis 1990 waren unauffällig.
  
• Im Januar 2002 lag der Patient wegen Thoraxschmerzen zur Abklärung stationär in der Inneren Klinik. Das Thorax-CT zeigte multifokale weichteildichte Raumforderungen mit Kontakt zur rechten Pulmonalarterie, Mittellappenbronchuseinengung und Pleuraerguß rechts. Bei der Bronchoskopie wurde ein kugeliger Tumor von S6 entfernt. Klinisch bestand der Verdacht auf Lymphangiosis carcinomatosa rechts.
  Histologie: Makroskopisch fand sich ein erbsgroßes grau-braunes Gewebsstück.
  Mikroskopisch zeigte sich ein Gewebsfragment mit Anschnitten größerer Gefäße. Dazwischen sieht man ein zelldichtes Tumoinfiltrat aus polygonalen und spindeligen mäßig zytoplasmareichen Tumorzellen, die solide z. T. strangförmige Formationen mit Einschluß von Gefäßanschnitten bilden. Die Tumorzellen besitzen vergrößerte polymorphe Kerne mit aufgelockerter Chromatinstruktur und prominenten Nukleoli. Disseminiert ist zwischen den Zellen, auch im Zytoplasma ein bräunliches granuläres Pigment, das Fontana-positiv ist, zu erkennen.
  Diagnose: Metastase eines malignen Melanoms in der Lunge
  
• Weiteres Staging ergab keinen Anhalt für andere Metastasen- bzw. Primärtumorlokalisationen, so dass das uveale Melanom als Ausgangsneoplasie angenommen wurde . Es erfolgte eine Polychemotherapie mit Gemcitabine und Treosulfan in Berlin.

Kommentar:
Das Aderhautmelanom ist der häufigste maligne introkulare Tumor beim Erwachsenen [1]. Hauptmetastasierungsort ist die Leber. 40% der Patienten mit einem posteriorem Melanom der Uvea entwickeln Lebermetastasen innerhalb von 10 Jahren nach Dignosestellung [3]. In der Literatur in der Studie der COMS wurden Metastasen in der Leber bei 93% und in der Lunge bei nur 24% der 435 am Tumor Verstorbenen mit großem Aderhautmelanom gefunden., wobei 87% multiple Metastasen in mehreren Organen zeigten [2]. Isolierte extrahepatische Metastasen, wie in diesem Fall nur in der Lunge, sind selten [4,5,6]. In bisherigen Veröffentlichungen verstarben diese Patienten meist innerhalb von 6 Monaten [4]. Auffallend beim chorioidalen Melanom ist das Auftreten von Spätmetastasen viele Jahre nach der Primärtumorentfernung [1], auch hier nach 17 Jahren. Man geht davon aus, dass bereits subklinische Mikrometastasen vor der Enukleation vorhanden sind und über Jahre ruhen können und später aktiviert werden. Andere Meinungen beruhen auf einer möglichen Tumorzellausbreitung durch die Manipulation bei der Enukleation [1]. Die bisher erzielten Behandlungsergebnisse durch Chemotherapien bei Metastasierung sind nicht sehr befriedigend. Neue Therapieansätze basierend auf immunologischem Angriffspunkten erscheinen vielversprechend [7,8]. Aufgrund der bekannten Spätmetastasierung ist eine lebenslange Nachbeobachtung der Patienten notwendig.

Literatur:

1. Lommatzsch PK (Hrsg.): Ophthalmologische Onkologie. Enke Verlag Stuttgart, 1999; 207-310.
   
2. Assessment of metastatic disease status at death in 435 patients with large choroidal melanoma in the Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS): COMS report no. 15. Arch Ophthalmol 2001 May;119(5):670-676.
   
3. Singh AD, Shields CL, Shields JA: Prognostic factors in uveal melanoma. Melanoma Res 2001 Jun;11(3):255-263.
   
4. Midena E, de Belvis V, Dei Tos AP, Antonini C: Isolated brain metastasis of malignant choroidal melanoma 27 years after enucleation. Arch Ophthalmol 1999 Nov;117(11): 1553-1556.
   
5. Keller H, Hacker R, Stolte M: Simultaneous enucleation of a pulmonary melanoma metastasis and myocardial revascularisation. Med Klin 1997 Nov; 92 (11):683-685.
   
6. Harada S, Kawahara T, Kido M, Kajiki A, Ishikura Y, Koide O:Solitary pulmonary metastasis of choroidal malignant melanoma: report of an unusual case. Endoscopy 1983 Nov;15(6):363-364.
   
7. Nathan FE, Berd D, Sato T, Shields JA, Shields CL, de Potter P, Mastreangelo MJ:BOLD + interferon in the treatment of metastatic uveal melanoma: first report of active systemic therapy. J Exp Clin Cancer Res 1997 Jun;16(2):201-208.
   
8. De Vries TJ, Trancikova D, Ruiter DJ, van Muijen GN: High expression of immunotherapy candidate proteins gp100, MART-1, tyrosinase and TRP-1 in uveal melanoma. Br J Cancer 1998 Nov; 78(9):1156-1161.

Danksagung:
Für die histologische Mitbeurteilung der Präparate bedanke ich mich bei Herrn Prof. Dr. med. habil. Holzhausen (Institut für Pathologie der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg).

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