Dr. A. Unsöld

Universitäts-Augenklinik, Killianstr. 5, 79106 Freiburg, Tel. 0761-2704001, Fax: 0761-2704063

Patient: W.B., geb. 10.3.1922
Histologie-Nr.: 617-01

Vorgeschichte:
Bei einem 79-jährigen marcumarisierten Patienten mit Pseudoexfoliationsglaukom und Linsentrübung wurde am rechten Auge eine Phakoemulsifikation in Kombination mit einer Trabekulektomie vorgenommen. Zwei Tage postoperativ sank der Augendruck auf 4 mmHg ab, begleitet von einer hohen Aderhautblutung. Diese ließen wir 9 Tage postoperativ ab, da sie sich unter konservativer Therapie nicht zurückbildete. Am Tag darauf zeigte sich jedoch erneut eine Aderhautblutung, so dass eine umfangreichere Operation mit Vitrektomie und Silikonöltamponade (1000 cs) erforderlich wurde. Postoperativ stieg der Augendruck für mehrere Stunden auf 60 mmHg an und blieb ca. 10 Tage auf erhöhten Werten von 30-40 mmHg. Danach entwickelte sich eine Phtisis; die Funktion war auf Lichtscheinwahrnehmung herabgesetzt. Fünf Monate nach der Öleinfüllung wurde der Bulbus wegen Schmerzen entfernt.

Histologischer Befund:
Bei der horizontalen Eröffnung des Bulbus entleert sich Silikonöl; die Netzhaut ist vollständig abgehoben, die Intraokularlinse in situ.

Mikroskopisch zeigt sich eine vordere Synechierung mit Verschluss des Kammerwinkels bei Rubeosis iridis. Auf den Zonulafasern und den Ziliarkörperzotten ist Pseudoexfoliationsmaterial zu erkennen. Die Netzhaut ist vollständig abgehoben und teils über eine PVR-Membran mit der Pars plana des Ziliarkörpers verklebt. An wenigen Stellen erkannt man Vakuolen in der Nervenfaserschicht. Die Aderhaut ist ödematös verdickt und weist einen großen Hohlraum mit Hämosiderinablagerungen auf, dessen Wand von verdichtetem Bindegewebe gebildet wird. Der Sehnerv ist von zystoiden Hohlräumen durchsetzt, welche teilweise von Riesenzellen umlagert sind.

Kommentar
Die zystoiden Hohlräume in Retina und Sehnerv sind in unserem Fall sehr wahrscheinlich durch Silikonöleinlagerungen entstanden, wobei das Silikonöl vermutlich durch den vorübergehend hohen Augendruck in den Sehnerven gepresst wurde. Die Ansammlungen von Riesenzellen im Nervus opticus sehen wir als Ausdruck einer granulomatösen Fremdkörperreaktion auf das Öl.
Silikonöl wird seit über 40 Jahren für die Behandlung komplizierter Netzhautoperationen eingesetzt. Schon lange bekannte Spätkomplikationen des intravitrealen Silikonöls sind bandförmige Keratopathie, Katarakt und Glaukom. Watzke stellte 1967 in einem silikonölgefüllten Auge Ölkügelchen im Kammerwinkel, in der Irisbasis, sowie prä- und subretinal fest¹. In 5 nachfolgenden Studien^2-6 wurde Öl in verschiedenen Strukturen des Auges nachgewiesen, jedoch nicht im Nervus opticus. 1981 und 83 wurden in silikonölgefüllten Augen mit erhöhtem Augen-druck Ölkügelchen in anterioren Optikusanteilen gefunden^7,8. Diese können weiter als 9 mm in den Sehnerven hineinreichen^9,11.

Das „Schweizerkäse-artige“ Aussehen des Nervus opticus erinnert sehr an die Schnabelsche Optikusdegeneration. Dabei kommt es infolge eines akuten Druckanstiegs zu einem Infarkt des Sehnerven auf Höhe der Lamina cribrosa. Es bilden sich Brüche in der Membrana limitans der Papille, und durch den hohen intraokularen Druck wird Glaskörper in den Sehnerven gepresst, wodurch hyaluronsäuregefüllte Kavernen entstehen. Ein ähnlicher Mechanismus wird bei der Optikusneuropathie durch Silikonöl vermutet^9,11. In einer im Jahr 2001 veröffentlichten Studie von Budde et al.12 wurden 74 Augen nach Silikonöltamponade histologisch untersucht. 24% wiesen eine Optikusneuropathie durch Silikonöl auf, die nur in 13% von einer granulomatösen Entzündungsreaktion begleitet war. Die Kavernenbildung wurde gleichermaßen in Verbindung mit beiden üblicherweise verwendeten Silikonöltypen (1000 und 5000 cs) beobachtet. In allen Augen mit Silikonöloptikusneuropathie war der Augendruck seit der Öleinfüllung erhöht; die Öltamponade bestand seit durchschnittlich 3,5 Jahren. Selten sind Ölablagerungen im Sehnerven bereits nach deutlich kürzerer Verweildauer des Öls – frühestens nach 1 Monat – nachweisbar ^8-12.

In unserem Fall entwickelte sich eine Silikonöloptikus-Neuropathie nach nur 5 Monaten. Erwähnenswert ist außerdem, dass der Augendruck nur über wenige Tage stark erhöht war.