Univ.-Augenklinik, Venusberg, D-53105 Bonn

Histologie-Nr.: 01-433
Patient: S., Harald, geb. 03.03.52

Vorgeschichte
Im Januar 2001 wurde uns der Patient erstmals konsiliarisch von der Dermatologie vorgestellt. Es bestand der hochgradige V.a. ein malignes Melanom links axillär mit multiplen kutanen Metastasen an Kopf, Hals, Brust und Armen (ED 01/2001). Ein möglicher okulärer Primärtumor sollte ausgeschlossen werden. Zu diesem Zeitpunkt zeigte sich ein unauffälliger ophthalmologischer Befund.
Die nächste Wiedervorstellung erfolgte am 04.12.2001 mit Bitte um Entfernung eines pigmentierten Hauttumors am rechten Oberlid. Es bestand die Verdachtsdiagnose einer Lidmetastase des zu diesem Zeitpunkt histologisch gesicherten Primärtumors (noduläres malignes Melanom links axillär) mit weit fortgeschrittener kutaner und abdomineller Metastasierung. Eine palliative Chemotherapie war bereits eingeleitet worden.
Am 12.12.01 führten wir komplikationslos eine Exzision des Oberlidtumors in lokaler Anästhesie durch. Es zeigte sich ein regelrechter postoperativer Verlauf.

Histopathologischer Befund (01-433)
Makroskopisch: Lidkantenkeil, 11x7x6,5 mm, mit dunkel pigmentierter papillomatöser Läsion im Bereich der inneren Lidkante und diffuser Pigmentierung der Bindehaut; Präparat mit Schnittführung senkrecht zur Lidkante halbiert, dabei zeigt sich ein vollständig vom Tumor durchsetzter Tarsus
Mikroskopisch: Lidkantenpräparat mit ausgedehntem Tumor; Tarsus größtenteils destruiert und infiltriert; im Bereich der Bindehaut lidkantennah eher verdrängendes, lidkantenfern eher infiltrierendes Wachstum; Tumorzellen mit ausgeprägter Polymorphie, teilweise prominenten Nucleoli, teilweise Pigmentierung und Mitosefiguren; insgesamt epitheloidzelliges Erscheinungsbild

Histopathologische Diagnose
Lidmetastase eines kutanen nodulären malignen Melanoms

Diskussion
Gewöhnlich kommt es bei malignen Melanomen der Haut primär zur lymphatischen Metastasierung. Hämatogene Metastasen entstehen später und sind – wenn sie auftreten- in der Regel weit gestreut. Leber, Lunge und Haut sind meist mitbetroffen, die 10-Jahres-Überlebensrate beträgt in diesem Fall 0%. Lidmetastasen und Bindehautmetastasen eines malignen Melanoms sind jedoch auch dann äußerst selten. Insgesamt sind nur ca.0,2% aller malignen Lidtumore Metastasen.
Primär maligne Melanome im Lidbereich sind mit einem Anteil von 1-2% aller malignen Lidtumore bereits etwas häufiger anzutreffen. Sie finden sich fast ausschlließlich bei hellhäutigen Patienten, meist an sonnenexponierten Arealen. Sie sind sessil oder gestielt, ihre Pigmentierung variiert; Blutungen und Ulzerationen können vorkommen. Im allgemeinen gehen sie von einem vorbestehenden Nävus aus. Wie bei kutanen Melanomen werden drei Typen unterschieden: 1. das Lentigo-maligna Melanom, 2. das superfiziell spreitende Melanom und 3. das noduläre Melanom.
Generell ist eine makroskopische Unterscheidung zwischen primärem Melanom und Melanommetastase schwierig. Mikroskopisch zeigen sich bei Melanommetastasen in der Regel kein Entzündungszellinfiltrat und keine junctionale Aktivität. Dieses sind jedoch unzuverlässige Parameter, da sowohl primäre Melanome frei von Entzündung sein können als auch Metastasen durch Kontakt zur darüberliegenden Epidermis eine junctionale Aktivität vortäuschen können.

Im Gegensatz zum primären Melanom ist die Therapie einer Melanommetase – wie sie im hier beschriebenen Fall vorliegt – prinzipiell palliativer Natur. Dies erfordert bei einer operativen Intervention die gründliche Abwägung von Belastung des Patienten zum individuellen Nutzen der Therapie.
Die Indikation zur Tumorexzision in dem vorliegenden Fall wurde trotz infauster Prognose für sinnvoll erachtet. Der Patient befand sich am geplanten OP-Termin (elf Monate nach Erstdiagnose) in verhältnismäßig gutem Allgemein- und Ernährungszustand und die bis dahin erfolgte palliative Therapie zeigte zufriedenstellende Ergebnisse. Durch die Lidmetastasenentfernung konnte eine weitere Destruktion der okulären Strukturen verhindert werden. Bis zum jetzigen Zeitpunkt (neun Monate post-OP) entwickelten sich keine weiteren okulären Probleme, so dass sich die operative Intervention nachträglich als sinnvolle und richtige Entscheidung herausgestellt hat.

Literatur

1. Heenan PJ, Clay CD. Epidermotropic metastatic melanoma simulating multiple primary melanomas. Am J Dermatopathol; 1991; Aug; 13(4):396-402
2. Holbach L et al. Differentialdiagnose bei Lidtumoren. Ophthalmologe; 2002; 99:394-413
3. Lever WF. Melanocytic Nevi and Malignant Melanoma. in Histopathology of the skin, 5. Edition J.B. Lippincott Company, Philadelphia, Toronto; 1975; 646-681
4. Vaziri M et al. Clinicopathologic features and behavior of cutaneous eyelid melanoma. Ophthalmology; 2002; May; 109(5):901-8

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