Cornelia Werschnik

Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde
Magdeburger Str. 8, 06097 Halle

Patient: M. W., geb.: 02.10.81

Anamnese:

Ein 10-jähriger Patient stellte sich bei Zustand nach Exzision eines Bindehautnaevus am rechten Auge 1984 wegen eines erneuten Pigmentfleckes an der Bindehaut 1991 vor. Subjektiv bestand Beschwerdefreiheit. Familienanamnestisch ergaben sich keine Auffälligkeiten.

Ophthalmologischer Befund:

Am rechten Auge fand sich ein 10x10x1mm prominenter pigmentierter Bindehauttumor im temporalen Augenwinkelbereich, der auf der Unterlage gut verschieblich war. Ebenso bestand am Unterlid ein kleiner Pigmentfleck bei multiplen Nävuszellnävi im Gesichtsbereich des Patienten.

Klinische Verdachtsdiagnose:

Rezidiv eines Bindehautnävus DD Bindehautmelanom

Operation:

Am 04.09.1991 erfolgte die Abtragung des Bindehauttumors mit nachfolgender Kryobehandlung.

Histologische Beurteilung nach 1. Exzision von 1984:

Flaches durch Quetschartefakte recht stark überlagertes Konjunktivalexzisat, das sowohl in der epithelialen Junktionszone, als auch im Korium nestförmige melanozytäre Zellelemente aufweist. In dieser ersten Einsendung sind bereits einzelne, rundlich gelagerte, koriale Zellnester erkennnbar, die eine stärkere Pigmentierung aufweisen, während der überwiegende Anteil der Läsion nur einen geringen Pigmentgehalt zeigt. Malignitätskriterien ergeben sich aus diesem Präparat nicht.
Diagnose: Compound-Naevus

Histologischer Befund nach 2. Exzision von 1991:

12x10x3mm großes flaches Gewebsstück mit zum Teil stark pigmentüberlagerten Compound-Naevus mit intraepithelialen und subepithelialen Nestern und zystischen Inklusionen von Konjunktivalepithel mit einer Ausdehnung von 9mm und einer Tiefe von 0,5mm. Seitliches Konjunktivalgewebe hat eine Ausdehnung 2mm bzw. 1,5mm. Am Rande des Nävus finden sich einzelne Lymphozyteninfiltrate. Die Nävuszellnester sind subepithelial unterschiedlich konfiguriert, und nicht von einheitlicher Größe. Die Grenze am Unterrand des Nävus ist im Wesentlichen scharf mit Ausnahme einer tangential angeschnittenen tiefer reichenden zystischen Inklusion. Die Zellkerne der Nävuszellnester sind etwas polymorph, jedoch sind die Nukleolen klein. Im Vergleich zu der Voreinsendung von 1984 ist der Befund diesmal viel stärker ausgebildet.
Diagnose: Aktiv proliferierender Compound-Naevus DD Minimal deviation melanoma

Zweitbericht:

Weitere Schnitte wurden angefertigt. Einlagerung kleinzelliger unregelmäßig konfigurierter Tumorzellnester und eine deutlich unscharfe Begrenzung sowohl am Unterrand wie auch nach seitlich, wo seitlich einzelne isolierte Tumorzellherde entfernt von dem eigentlichen Tumorzellknoten liegen und ein derartiger Herd unmittelbar an der einen Abtragungunsstelle nachweisbar ist. Die Einzelzellen lassen eine deutliche Polymorphie erkennen. Die Nukleolen sind überwiegend klein.
Diagnose: Übergang in ein malignes Melanom, überwiegend aus Epitheloidzellen bestehend

Histologische Nachbeurteilung der Präparate von 1991:

Melanozytäre Läsion, die zunächst in der epithelialen Junktionszone nestförmig gelagerte, recht zytoplasmaarme melanozytäre Zellen zeigt, die keine zelluläre oder nukleäre Polymorphie aufweisen. Im subepithelialen Stroma sind superfiziell angedeutet nestförmig, überwiegend jedoch diffus gelagerte, sehr kleine melanozytäre Zellen mit kaum abgrenzbarem Zytoplasma und mäßig chromatindichten Kernen nachweisbar. Zusätzlich finden sich randlich im Präparat etwas großleibigere melanozytäre Zellen, die feindisperses braunes Pigment im Zytoplasma tragen. Diese Zellen sind mit etwas stärker spindeliger Form auch relativ chromatindicht und es besteht eine leichte Polymorphie der Kerne. Mitosefiguren und infiltratives Wachstumsmuster stellt sich nicht dar. Diagnose: Compound-Naevus mit angedeutet ballonierten nevoiden Zellformen

Diskussion:

Die eindeutige Abgrenzung gutartiger von bösartigen melanozytären Läsionen ist nicht immer einfach. Was verbirgt sich unter der Entität eines Minimal deviation melanoma (MDM)? In der Literatur der Hauttumoren wird ein MDM als eine in vertikaler Wachstumsphase befindliche Läsion mit geringeren zellulären Atypien als gewöhnliche Melanome bezeichnet (1,2). Es werden intradermal gelegene melanozytäre Zellnester, die nur eine sehr geringe, wenn überhaupt nachweisbare, intraepitheliale Komponente zeigen, beschrieben (3). In unserem Fall liegt dieses Wachstumsmuster unseres Erachtens nicht vor. Andere Autoren charakterisieren ein MDM als zu atypisch, um ein gewöhnlicher Nävus zu sein, aber als noch nicht den Grad an zellulären Atypien und Pleomorphismus zeigend, wie ein klassisches Melanom (4). Bei einem MDM besteht eine geringere Wahrscheinlichkeit für aggressives Verhalten trotz Tumorpenetration (5). Auch lokale Rezidive und Metastasierung bei einem MDM, das sich aus einem congenitalen Nävus entwickelte, wurden beschrieben (6). Bei unserem Patient trat im weiteren Verlauf 1998 eine neue Pigmentation der Bindehaut an der unteren Umschlagsfalte des selben Auges auf. Es erfolgte eine lokale Exzision der Läsion, die sich histologisch als entzündlich irritierte erworbene benigne konjunktivale Melanose erwies. Arbeiten über ein MDM der Konjunktiva waren in der Literatur nicht zu finden. Wird dieser Begriff bei morphologisch hinsichtlich ihrer Dignität schwer einzuordnenden derartigen Läsionen benutzt? Für den Kliniker ist diese Diagnose in Bezug auf das weitere therapeutische Procedere meist nicht sehr hilfreich. Handelt es sich um ein Melanom oder nicht?

Danksagung:

Für die klinische und histologische Mitbeurteilung des Falles bedanke ich mich bei Herrn Prof. Dr. med. habil. P. K. Lommatzsch (Augenärztliche Gemeinschaftspraxis, Leipzig) und Herrn Dr. med. U. Gütz (Pathologisches Institut der Universität Leipzig).

Literatur:

1. Reed R J: The histopathological variance of malignant melanoma: the interrelationship of histological subtype, neoplastic progression, and biological behaviour. Pathology 1985, 17(2): 301-312.
2. Rabinowitz A D and Silvers D N: Pathology of melanoma. Dermatol. Clin. 1885, 3(2): 285-295.
3. Muhlbauer J E, Margolis R J, Mihm M C Jr and Reed R J: Minimal deviation melanoma: a histologic variant of cutaneous malignant melanoma in ist vertical growth phase. J. Invest. Dermat. 1983 80 Suppl.: 63s-65s.
4. Phillips M E et al. : The spectrum of minimal deviation melanoma: a clinicopathologic study of 21 cases. Human Pathology, Philadelphia PA 1986, 17: 796-806.
5. Barr L H, Goldman L I, Solomon J A, Sanusi D I and Reed R J: Minimal deviation melanoma. Surg. Gynecol. Obstet. 1984, 159(6):446-448.
6. Warner T F, Seo I S and Bennett J E: Minimal deviation melanoma with epidermotropic metastases arising in a congenital nevus. Am. J. Surg. Pathol. 1980, 4(2): 175-183.

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