DEUTSCH-SPRACHIGE OPHTHALMOPATHOLOGEN (DOP): Originalbeiträge 2000, Komplikationen nach LASIK, Miriam N. Richter

DOP Originalbeiträge
XXVII. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP)
Während DOG-Tagung, 19.-20. September 2000, Berlin

Komplikationen nach LASIK

Miriam N. Richter

Augenklinik, Universitätsklinikum Benjamin Franklin, Berlin
Institute of Ophthalmology, Department of Pathology, London

Klinik und Verlauf

Eine 40 jährige Patientin stellte sich erstmalig im Juni 1999 mit seit einem Tag bestehenden Schmerzen und Visusminderung auf dem linken Auge im Moorfields Eye Hospital vor. Anamnestisch war 1995 eine beidseitige Laser In Situ Keratomileusis (LASIK) in Südafrika zur Myopiekorrektur (-3,0) durchgeführt worden. Der Eingriff am rechten Auge war komplikationslos verlaufen, links war jedoch im Nov. 1997 eine Keratoplastik bei später postoperativer Komplikation (Korneaektasie) nach der LASIK notwendig gewesen. Im Nov. 1998 wurde auf dem Transplantat des linken Auges erneut eine LASIK zu Korrektur von noch bestehenden Refraktionsfehlern nach der KPL durchgeführt. Bei der Erstvorstellung im Juni 1999 war der Visus rechts 6/5, links Fingerzählen. Spaltlampenmikroskopisch zeigte sich links eine klare Wirtscornea, das Transplantat jedoch mit Epithelödem und einer Khodadoust'schen Abstoßungslinie sowie Hornhauttrübung, und peripherer oberflächlicher Gefäßeinsprossung. Trotz sofortiger Therapie mit Kortikosteroiden kam es zur Immunreaktion des Transplanatates mit Hornhautdekompensation, so daß im Januar 2000 erneut eine Keratoplastik links durchgeführt wurde. Der Visus links betrug bei der letzten Untersuchung (März 2000) 6/24.

Histopathologische Untersuchung:

Makroskopisch: Hornhaut mit 7mm Durchmesser, Z.n. Keratoplastik

Mikroskopisch: Die Hornhaut ist normal dick. Die Bowmann'sche Schicht ist bis auf kleine Brüche in der Peripherie intakt. An diesen Stellen ist Epithel in einen stromalen Spalt ca. 100 mm unterhalb der Bowmann'schen Schicht eingewandert (epithelial ingrowth). Am Rand dieses Spaltes findet sich eine Epithelzyste, sowie peripher Reste von Nahtmaterial. Innerhalb des stromalen Spaltes (LASIK-Interface) ist keine Fibrosierung oder Narbenbildung sichtbar, sondern nur eine lockere Anheftung degenerierter Zellen. Im zentralen Stromaareal sind vereinzelt Epithelzellen, Fibroblasten, sowie einige apoptotische Zellen zu finden. Im Epithel oberhalb dieses Interface-Bereiches sind mehr apoptotische Zellen sichtbar als im übrigen Epithel. Die Descemet'sche Membran ist regelrecht mit verminderter Endothelzellzahl (10 per mm), wobei einige Zellen Pigmentgranula enthalten.

Diagnose:

Endotheliale Abstoßungsreaktion mit konsekutiver Hornhautdekompensation nach Keratoplastik wegen Korneaektasie nach LASIK.

Kommentar:

Der durch den Mikrokeratomschnitt bedingte Defekt im Randbereich des Flaps, ist normalerweise innerhalb weniger Tage geschlossen. Insgesamt dauert der Wundheilungsprozess nach LASIK weniger als 4 Monate. Während der Wundheilung laufen verschiedene Interaktionsprozesse zwischen Epithel und Stroma ab: Das verletzte Epithel schüttet Zytokine aus (Interleukin I, Fas-Ligand), die den programmierten Zelltod von Keratozyten induzieren (Helena 1998). Aktivierte Fibroblasten schütten ebenfalls Wachstumfaktoren aus (Hepatocyte- und Keratocyte growth factor) und produzieren Glykoproteine, die den Wundheilungsprozess stimulieren (Wright 2000): Fibronectin, von aktivierten Keratozyten produziert, deckt den Defekt und bildet eine Art Teppich für das migrierende Epithel sowie Kollagene und führt zum Verschluß des Randdefektes. Tenascin ebenfalls von Fibroblasten gebildet, verhindert eine verlängerte Fibronectinadhäsion und beschleunigt den Epithelverschluss (Wachtlin 1999).
Auf Grund der normalerweise kurzen Interaktionen zwischen Epithel und Stroma während des Eingriffes kommt es idealerweise nur zu geringer Fibrosierung/ Narbenbildung im Interface (Wright 2000). Der Vorteil von dieser Methode verglichen mit anderen Methoden liegt in der Begrenzung des Wundheilungsprozesses auf die Peripherie des Hornhaut, was in einer schnellen und lokalisierten Wundheilung, raschen Visuserholung und demzufolge hoher Patientenzufriedenheit resultiert (Castillo 1998, Wachtlin 1999).

Nach LASIK gibt es insgesamt weniger Komplikationen als nach anderen refraktiv chirurgischen Eingriffen. Die erste LASIK bei dieser Patientin führte als Folge einer zu starken Ablation des Stromas zu einer Korneaektasie, einer eher seltenen Komplikation nach LASIK, und erforderte die erste Keratoplastik. Nach der zweiten LASIK (auf dem Hornhauttransplantat) kam es, wenn auch nur in geringem Maße, zur Einwanderung von Epithel in das Interface. Eine Epithelinvasion nach LASIK ist mit einer Inzidenz von 1% bis 14,7% und bei hyperopen Augen sogar bis zu 34.1% angegeben (Wilson 1998, Goeker 1998). Abhängig vom Ausmaß kann dies zur Sehverschlechterung, irregulärem Astigmatismus, Irritationen und sogar bis zur Hornhauteinschmelzung führen (Wright 2000). Zwei Mechanismen der Epithelinvasion in das Interface werden in der Literatur unterschieden und diskutiert: 1. Eine mechanische Implantation von Zellen während des Eingriffes entweder durch die Mikrokeratomklinge, oder durch einen Rückfluß von Zellen nach der Photoablation. 2. Eine verlängerte und exzessive Interaktion zwischen Stroma und Epithel, bedingt durch Flapdefekte und inkomplette Flapadhesion (Helena 1997, Walker 2000, Wright 2000). In etwa 1.7% aller behandelten Augen führt die Epithelinvasion zu Beschwerden, die einen weiteren chirurgische Eingriff erfordern (Wilson 1998).

Literatur

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