Walter Sekundo und Jörg Schmidt

Medizinisches Zentrum für Augenheilkunde der Philipps-Universität Marburg

Klinischer Hintergrund und Falldarstellung:

Die Standardtherapie eines dekompensierten Keratokonus besteht in der Durchführung einer perforierenden Keratoplastik. Eine weitere Alternative stellt die sogenannte tiefe lamelläre Keratoplastik dar. In seltenen Fällen, wenn es um eine Stabilisierung des Befundes geht und eine visuelle Rehabilitation aufgrund pathologischer Veränderungen am hinteren Augenabschnitt nicht zu erwarten ist, kann die Durchführung einer Thermokeratoplastik (TKPL) hilfreich sein. In dem vorliegenden Fall handelt es sich um eine 22-jährige arabische Patientin mit beidseitigem Keratokonus (KK), Nystagmus und bekannter Retinitis pigmentosa. Der Visus betrug Fingerzählen rechts und Handbewegung links. Während am rechten Auge keine Beschwerden bestanden, kam es an der Konusspitze links zu rezedivierenden Erosionen. Bei einer sehr dünnen apikalen Hornhaut wollten wir von einer phototherapeutischen Keratektomie Abstand nehmen. Da eine perforiende Keratoplastik keine Visusverbesserung hätte herbeiführen können, entschieden wir uns zunächst zu einer TKPL. Diese wurde in Tropfanästhesie mit einem modifizierten Kauter nach Passow, ohne direkte Berührung der Hornhautoberfläche, durchgeführt. Der Schrumpfungsgrad der Kornea wurde unter dem OP-Mikroskop kontrolliert. Nach Reepithelialisierung wurde die Patientin beschwerdefrei entlassen. Die völlige Beschwerdefreiheit hielt 4 Monate an. Im 5.Monat wurde eine elektive KPL durchgeführt. Das Präparat liegt Ihnen vor.

Histologie:

Im Gegensatz zu üblichen KK-Präparaten ist die zentrale Hornhautdicke nicht wesentlich vermindert. Auffallend ist eine Hyperplasie des apikalen Epithels, das z.t. achtschichtig ist. Die Bowman-Lamelle ist in zentralen Anteilen mehrfach unterbrochen. In der PAS-Färbung verzeichnet man eine stellenweise Verdickung der Epithelbasalmembran. Subepithelial zeigen sich interlamelläre Zwischenräume, die am ehesten ein Artefakt sind. Eine vermehrte Keratozytendichte ist im vorderen Stromadrittel zu erkennen. Entzündungszellinfiltration ist nicht zu beobachten. Die Descemet´-Membran ist kontinuierlich, lediglich an einer Stelle erkennt man einen früheren Defekt, der mit einer sekundären Descemet`überbrückt ist. Diese Stelle entspricht am ehesten dem ehemaligen Bereich der rupturierten Descemet`bei KK (Hydrops corneae).

Kommentar:

Thermokeratoplastik wurde in die Augenheilkunde bereits am Anfang des 20.Jahrhunderts eingeführt. Eine weitere Modifikation erhielt sie in den 70-er Jahren durch Gasset. Holtmann schlug die Verwendung des Passow-Kauters vor. Die anfängliche Begeisterung schlug aufgrund unzureichender mittelfristiger Ergebnisse in Skepsis um, und die Methode schien verlassen zu sein. Unser Bericht zeigt jedoch, daß bei einem dekompensierten Keratokonus die altbekannte TKPL als eine vorübergehende unterstützende Maßnahme zur Stabilisierung der Hornhaut erfolgreich angewendet werden kann. Vorteilhaft erscheint auch die Tatsache, daß die Thermoapplikation in Tropfanästhesie auch bei Patienten im schlechten Allgemeinzustand jederzeit möglich ist. Auch im Hinblick auf eine spätere perforierende Keratoplastik bringt die TKPL bestimmte Vorteile. Durch die Kollagenschrumpfung kommt es zu einer Verdickung und Abflachung der Wirtshornhaut. Dadurch ist die spätere Trepanation nicht nur einfacher, sondern auch runder. Dies wiederum trägt zur Reduktion des postoperativen Astigmatismus bei. Histologisch besticht die Reizfreiheit des Hornhautstromas. Eine Erhöhung der Keratozytendichte kann sowohl auf die Kollagenschrumpfung als auch auf eine vermehrte reparative Intensität zurückgeführt werden. Ein bleibender Schaden oder eine deutliche Vernarbung sind histologisch nicht zu erkennen. Somit erscheint es gerechtfertigt, die TKPL in bestimmten Ausnahmefällen anzuwenden.

Literatur:

1. Holtmann HW. Operative Refraktionsänderung beim Keratokonus mit einem modifizierten Passow Kauter. Klin Monatsbl Augenheilk 1976; 168:728-731.
2. Gasset AR, Kaufman HE. Thermokeratoplasty in the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol 1975; 79:226-229.
3. Sekundo W, Stevens JD. Surgical treatment of keratoconus at the turn of 20th century. J Refr Surg 2000; im Druck.

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