Ursula Schlötzer-Schrehardt

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Augenklinik Mit Poliklinik
Erlangen

Patient Athanasios K., geb. 26.09.1967
Ophth.Path. Nr. 30854
1 PAS-Schnitt, 4 Diapositive

Anamnese und Klinik:

Ein 30-jähriger griechischer Patient stellte sich im Dezember 1997 mit einem Ziliarkörpertumor des rechten Auges, der im Rahmen einer ophthalmologischen Routineuntersuchung entdeckt wurde, vor. Die klinische Untersuchung zeigte einen soliden bräunlichen Tumor (8x9x9 mm) zwischen ½ 7 und 9 Uhr mit geringer Reflektivität im Ultraschallbild. Die Linse zeigte eine assoziierte Cataracta complicata. Die Kammerwasser-Flare-Werte waren erhöht. Ansonsten lagen keine weiteren okulären oder systemischen Erkrankungen vor. Der Visus betrug 1,0 beidseits, der Augeninnendruck beidseits 16 mm Hg. Die Papillenbefunde waren unauffällig.
Die klinische Diagnose war V.a. malignes Melanom des Ziliarkörpers mit Iris- und Kammerwinkel-beteiligung. Nach Kryokoagulation der benachbarten Retina im Dezember 1997 wurde im Januar 1998 eine Blockexcision des Tumors mit tektonischer Korneoskleralplastik (11,0x11,3 mm) durchgeführt (1).



Histopathologie:

Makroskopie: Blockexcisat vom Durchmesser 9,0x10,5 mm mit einem rundlichen, bräunlichen, soliden, 9x8 mm großen Tumor des Ziliarkörpers mit einer Prominenz von 5 mm.
Lichtmikroskopie : Zusammensetzung des gut vaskularisierten Tumors aus großen, dicht gepackten, polyhedralen Zellen mit umfangreichem granulären, eosinophilen, aber PAS-negativen Zytoplasma. Rund-ovale Kerne mit prominenten Nukleoli; keine Mitosen. Zellen umgeben von prominenter Basalmembran. Kaum extrazelluläre Matrix nachweisbar.
Immunhistochemie: Tumorzellen stark positiv für Desmin, a1-glattmuskuläres Aktin, und mitochondriales Antigen; schwach positiv für NSE, Vimentin und Cytokeratin; negativ für S-100 Protein, HMB 45 und GFAP.
Elektronenmikroskopie: Das Zytoplasma der Zellen ist ausgefüllt mit dicht gepackten, vergrößerten Mitochondrien, die zahlreiche Strukturanomalien,wie abnormale Cristae und Einschlüsse (elektronendichte Granula, lamelläre Körperchen, etc.) aufweisen. Neben gering ausgeprägtem rauhen endoplasmatischem Retikulum und Glykogenpartikeln finden sich vor allem Myofilamentbündel mit elektronendichten Verankerungsplaques in der Zellperipherie. Gelegentlich finden sich zwischen den Mitochondrien Lipideinschlüsse sowie auffallende Granula mit partikulärem Inhalt, vermutlich Glykogenosomen. Nur vereinzelt sind Lysosomen nachweisbar. Die rundlichen heterochromatinarmen Kerne zeigen prominente Nukleoli. Eingestreute kleinere Zellen enthalten auch auffallende Golgi-Zisternen und Cluster (neuro)sekretorischer Granula. Die Tumorzellen sind von prominenten Basalmembranen umgeben, spezifische Zellkontakte fehlen; im wenig ausgeprägten Interzellularraum sind Kollagenfasern nachweisbar.

Diagnose:
„Granularzell-Myoblastom" des Ziliarkörpers mit onkozytärer Zelltransformation



Kommentar:

Aufgrund lichtmikroskopischer Kriterien lässt sich der Tumor in die Gruppe der Granularzell-Tumoren einordnen.
Ein granuläres eosinophiles Zytoplasma kann prinzipiell durch die Vermehrung unterschiedlichster Zellorganelle hervorgerufen werden und die Differentialdiagnose dieser Tumoren beinhaltet daher Granularzell-Myoblastome und -Ameloblastome (Lysosomen), Onkozytome (Mitochondrien), Apudome und Paragangliome (neuroendokrine Granula), alveoläre Weichteilsarkome (Mikrokristalle, zytoplasmatische Filamente) sowie Granularzell-Varianten verschiedener Tumoren, z.B. Karzinome. Zur Diagnosesicherung sind immunhistochemische und vor allem auch elektronenmikroskopische Nachweismethoden unerlässlich.

Granularzell-Tumoren sind als seltene Tumoren der Orbita und okulären Adnexa bekannt (2,3), und es existiert es nur eine einzige lichtmikroskopische Beschreibung eines intraokulären Granularzell-Myoblastoms der Iris und des Ziliarkörpers (4).
Charakteristisch für Granularzell-Tumore bzw. Granularzell-Myoblastome sind ein PAS-positives Zytoplasma, eine Immunpositivität für S-100 Protein und NSE, sowie vermehrt lysosomale Strukturen (Autophagosomen, Myelinkörper, Bangle bodies) im elektronenmikroskopischen Bild. Obwohl die Natur und Histogenese dieser Tumoren nach wie vor kontrovers diskutiert wird, scheint sich ein neurogener Ursprung von Schwann-Zellen zu bestätigen. Daher stellt der Terminus „Granularzell-Myoblastom" ein Misnomer dar und sollte durch den Begriff „Granularzell-Schwannom" abgelöst werden (5).

Im vorliegenden Casus spricht das PAS-negative Färbeverhalten, der fehlende Immunnachweis von S-100 Protein, und das Fehlen lysosomaler Strukturen im Elektronenmikroskop gegen das Vorliegen eines Granularzell-Tumors bzw. eines Granularzell-Myoblastoms im herkömmlichen Sinne.
Der vorliegende Tumor ist, aufgrund der prominenten Expression myogener Marker sowie des elektronenmikroskopischen Nachweises von Myofilamenten und Glykogenpartikeln eindeutig myogenen Ursprungs mit glattmuskulärer Zelldifferenzierung. Die lichtmikroskopische Granularität des Zytoplasmas ist auf eine Hyperplasie der Mitochondrien zurückzuführen und lässt an einen onkozytären Prozess denken.
Obwohl Onkozyten i.a. aus Epithelzellen oder neuroendokrinen Zellen hervorgehen, kann eine onkozytäre Transformation auch mesenchymale Zellen erfassen. Vergleichbare ultrastrukturelle Veränderungen der Mitochondrien wurden auch in Muskelzellen bei mitochondrialen Encephalomyopathien und onkozytären Kardiomyopathien dokumentiert. Auch ein Casus kongenitaler Epulis wurde als S-100-negativer Granularzell-Tumor mit glattmuskulärer Zelldifferenzierung beschrieben (6). Obwohl die Pathogenese der onkozytären Transformation nach wie vor ungeklärt ist, wird eine kompensatorische Mitochondrienproliferation aufgrund funktioneller enzymatischer Defekte angenommen.

Schlußfolgerung:

Unsere immunhistochemischen und ultrastrukturellen Befunde sprechen dafür, daß es sich bei diesem reich vaskularisierten Granularzell-Tumor um ein „Granularzell-Myoblastom" im eigentlichen Sinne, wie ursprünglich von Abrikossoff (7) postuliert, handelt. Der Tumor zeigt eine glattmuskuläre Zelldifferenzierung mit onkozytärer Transformation. Eine Tumorgenese aus perivaskulären mesenchymalen Zellen wäre denkbar.

Literatur:

Naumann GOH, Rummelt V. Block excision of tumors of the anterior uvea. Ophthalmology 1996; 103: 2017-2028
Jaeger MJ, Green WR, Miller NR, Harris GJ. Granular cell tumor of the orbit and ocular adnexae. Surv Ophthalmol. 1987; 31: 417-423
Spraul CW, Wojno TH, Grossniklaus HE. Granularzelltumor des Augenlids. Klein Monatsbl Augenheilkd. 1997; 210: 119-120
Cunha SL, Lobo FG. Granular cell myoblastoma of the anterior uvea. Br J Ophthalmol. 1966; 50: 99-101
Fisher ER, Wechsler H. Granular cell myoblastoma-a misnomer: electron microscopic and histochemical evidence concerning ist Schwann cell derivation and nature (granular cell schwannoma). Cancer 1962; 15: 936-953
Zarbo RJ. Lloyd RV. Beals TF. McClatchey KD. Congenital gingival granular cell tumor with smooth muscle cytodifferentiation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983; 56: 512-520
Abrikossoff A. Über Myome, ausgehend von der quergestreiften willkürlichen Muskulatur. Virchows Arch Path Anat Physiol. 1926; 260: 215-233

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