A. Liekfeld

Anamnese und klinischer Verlauf:

ENach unauffälliger Schwangerschaft und Geburt zeigten sich bei dem beschriebenen männlichen Neugeborenen multiple Fehlbildungen mit Nierenhypoplasie, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, partiellem Balkenmangel, persistierendem Foramen ovale, valvulärer Pulmonalstenose, Hypospadia glandis, einseitiger Hydrocele testis, rezidivierenden Bradykardieanfällen und vermutetem beidseitigen Anophthalmus. Ein durchgeführtes Orbita-MRT erbrachte jedoch den Nachweis einer beidseits dysplastischen Bulbusanlage, einer partiellen Augen-muskelanlage, einem vorhandenen Chiasma opticum bei ausgeprägter Atrophie des Nervus opticus beidseits. Die darstellbaren infrabulbären Zysten zeigten eine deutliche Tiefenausdehnung ohne sichere Abgrenzbarkeit.
MRT: Beurteilung: Nachweis eines Mikrophthalmus beidseits., wobei die linke Augenanlage nur rudimentär vorhanden ist (inkompletter Anophthalmus). Linsenverkalkung beidseits. Beidseits Nachweis von infrabulbär gelegenen, zystischen Raumforderungen, welche in erster Linie mit serösen Orbitazysten vereinbar sind. Differentialdiagnostisch ist an Kolobom-Zysten bzw. retinale Orbitazysten zu denken, wobei MR-tomographisch keine Verbindung zwischen Bulbusanlage und Zyste nachgewiesen werden kann. Liquorhaltige Zysten sind aufgrund der MR-tomographischen Befunde als unwahrscheinlich anzusehen.
Weitere ophthalmologische Befunde: LED-VECP ohne ableitbare Potentiale. Beidseits postsaccale Tränenwegstenose.
Bei einer interdisziplinären Operation wurden augenärztlicherseits die funktionslosen Bulbi enukleiert und Hydroxylapatitplomben implantiert, um später eine Augenprothesenanpassung vorzunehmen. Gleichzeitig wurden die infrabulbären orbitalen Zysten entfernt.
Eine molekulargenetische Untersuchung ergab in der Chromosomenanalyse eine partielle Deletion des Chromosoms 4, sowie eine partielle Trisomie des Chromosoms 8. Eine Hybridisierung mit einer Locus-spezifischen Sonde für die kritische Wolf-Hirschhorn-Region auf dem kurzen Arm von Chromosom 4 ergab, dass diese Region bei dem Patienten deletiert ist. Der Chromosomenbefund lautet in der international gebräuchlichen Nomenklatur: 46,XY,-4,+der(4)t(4;8)(4qterš4p16.1::8p23.1š8pter).
Die Chromosomenanalysen bei den Eltern ergaben normale Chromosomensätze. Eine molekular-zytogenetische Untersuchung erfolgte jedoch bisher nicht.

Makroskopie:

Ophthalmopathologisches Labor: Rechtes Auge: Insgesamt deformierter Bulbus mit den folgenden Abmessungen: Bulbus anterior-posterior: 16mm; Bulbus vertikal: 11mm; Bulbus horizontal: 15mm; Hornhaut-Durchmesser: vertikal: 5,5mm; Hornhaut-Durchmesser horizontal: 6mm.
Linkes Auge: Deformiertes Gewebsstück, das nur schwer die Formen und Strukturen eines Bulbus erkennen lässt. Maße: 16mm x 10mm x 7mm. Es zeigt sich ein leicht aufgehelltes Areal, das an eine Sklerocornea erinnert, mit einem Durchmesser von ca. 4mm.
Paidopathologisches Labor: Rechts: 4,8x1,7x0,5cm bindegewebsreiches Gewebsstück mit kollabiertem Hohlraum; Links: 1,8x0,8x0,6cm zystisch kollabiertes Gewebsstück mit anhängendem Fett-Bindegewebe.

Mikroskopie:

Ophthalmopathologisches Labor: Rechtes Auge: Hornhaut: verdicktes Epithel, keine klare Bowman-Membran zu erkennen, vermehrte Vaskularisation des vorderen Stromas, reguläre Hornhautlamellen, sehr dünne Descemet-Membran, vorhandenes Endothel. Linse: Cataracta polaris anterior, Verschiebung des Becker'schen Kernbogens zum posterioren Linsenanteil. Vorderkammer: mit Erythrozyten gefüllt. Iris/ Kammerwinkel/ Aderhaut: starke Hyperämie und Gefäßreichtum des Irisstromas, epiiridiale Gefäße wie bei einer Irisneovaskularisation. Pseudomyxomatöse Hyperplasie des peripheren Ziliarkörpers und der Aderhaut. Relativ undifferenzierter Kammerwinkel. Netzhaut: zum Teil mit zystischen und pseudozystischen Strukturen, zarte epiretinale Gliose, innere Körnerschicht rarefiziert.
Linkes Auge: Die Linse füllt fast den gesamten Bulbus aus. Große Drusen im Bereich der Aderhaut. Netzhaut mit epi-/periretinaler Gliose, zum Teil zystische und pseudozystische Strukturen.
Beurteilung: Beidseitig congenitaler Mikrophthalmus L>R. Epiiridiale Vaskularisationen, am ehesten im Sinne einer Rubeosis iridis, mit sekundärem Winkelblockglaukom, epi-/periretinale Gliose mit zum Teil pseudozystischen Strukturen, congenitale Katarakt.
Paidopathologisches Labor: Rechts: Das Exzisat enthält Binde- und Fettgewebe mit Gefäßen und peripheren Nerven. Anschnitt eines kleinen Ganglions. In vielen Blickfeldern gliöses Gewebe, welches unregelmäßig mit einem kollagenfaserigen Bindegewebe vermischt ist. Gefäßreichtum der Glia sowie auch des umgebenden Bindegewebes. Herdförmig Siderophagengruppen. Keine Ganglienzellen in dem zentralnervösen Gewebe. An der Innenwand der Zyste findet sich ebenfalls ein schmaler Saum von Gliazellen mit unterschiedlich dicht beieinander stehenden Kernen. Links: Gleichartige Veränderung, jedoch mit deutlich besser erhaltener Innenwandstruktur der Zyste. Den Gliazellen aufgesetzt Zellen mit feinen Flimmerhärchen nach Art von Ependym. Peripher folgt dem Gliagewebssaum kollagenfaseriges Bindegewebe, außerdem inselförmig Fettgewebe. Kleinherdig frische Einblutungen an der Zystenwand.
Immunhistologie: Stark positive Reaktion des gliösen Gewebes mit GFAP und S-100. Negative Reaktion mit Neurofilament.
Beurteilung: Es handelt sich um zystische Läsionen, deren Aufbau am ehesten vereinbar ist mit glioependymalen Zysten.

Diskussion:

Ein Mikrophthalmus kann vielfältige Ursachen haben. Die meisten Formen sind vererbt. Der congenitale Mikrophthalmus tritt doppelseitig meist im Rahmen generalisierter Mißbildungen auf. Zusätzlich kann man einen Mikrophthalmus in charakteristische Gruppen unterteilen, wobei sich eine Gruppe durch das zusätzliche Auftreten von Orbitazysten auszeichnet. Hierbei sind primäre Mißbildungen und sekundäre degenerative Prozesse zu unterscheiden. In dem vorliegenden Fall ist am ehesten an eine Encephalocele im Orbitabereich zu denken. Der MRT-Befund korreliert damit jedoch nicht.
Bei dem beschriebenen Patienten liegt eine partielle Deletion des Chromosoms 4p im Sinne eines Wolf-Hirschhorn-Syndroms vor. Als Symptome des Wolf-Hirschhorn-Syndroms sind neben der mentalen und psychomotorischen Entwicklungsretardierung u.a. eine Hypoplasie der Orbita, Hämangiome im Gesichtsbereich und Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, wie sie auch bei diesem Patienten gefunden wurden, beschrieben. Die bei dem Patienten beschriebenen Veränderungen auf Chromosom 8 sind gehäuft assoziiert mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, Corpus-Callosum-Agenesie, Herzfehlern, Skelettfehlbildungen und mentaler Retardierung. Die ophthalmologischen Veränderungen, die bisher für eine der beiden Chromosomen-Defekte (oder ähnliche Defekt-Lokalisationen) beschrieben wurden, sind in der folgenden Tabelle aus der Literaturrecherche aufgeführt.

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