Anastassiou, G

Augenklinik
Uniklinikum Essen

Klinischer Verlauf:

Männlicher Patient, 70 Jahre alt, der seit 10 Tagen eine plötzliche Sehminderung am RA bemerkte. Bei der Untersuchung fiel ein voll eingebluteter Glaskörper auf. Sonographisch und mittels MRT konnte ein großer Tumor (Basis: 11 x 13 mm, Prominenz: 10.6 mm) ohne Anhalt für extraokuläres Wachstum dargestellt werden. Aufgrund der Eigenschaften bei der bildgebenden Diagnostik bestand der drigende V.a. ein Aderhautmelanom. Bei dem Ausmaß des Tumors und den schon aufgetretenen Komplikationen wurde dem Patienten die Entfernung des Auges empfohlen. Der Patient lehnte dies jedoch kategorisch ab und war mit dem Versuch einer Brachytherapie einverstanden. Für die Durchführung der Brachytherapie mußte vorerst die Glaskörperblutung beseitigt werden. Im Rahmen der Vitrektomie wurde auch eine Probe aus dem Tumor entnommen. Nach der histologischen Bestätigung der primären Verdachtsdiagnose eines Aderhautmelanoms wurde die Brachytherapie mit einem „Kombi"-Applikator durchgeführt (Sklerakontaktdosis: 1300 Gy, Apexdosis: 80 Gy). Im Verlauf kam es zu einer erneuten Einblutung des Auges sowie zur Entwicklung eines therapierefraktären Sekundärglaukoms, so daß die Enukleation des Auges, 6 Wochen nach Beendigung der Brachytherapie, vorgenommen wurde.

Histologie der Tumorbiopsie:

Das Material wurde in Formalinlösung (4%) eingegeben. Kurz danach erfolgte das Zentrifugieren nach jeweiliger aufsteigender Alkoholreihe, Aceton- und Xylolbehandlung. Die abfiltrierten Tumoranteile wurden in einem Paraffinblock eingebettet und serielle Schnitte wurden angefertigt.
Die Zellen weisen eine deutlich verschobene Kern-Zytoplasma-Relation. Die Zellkerne enthalten prominente Nukleoli und haben eine rundliche bis ovale Konfiguration. Es findet sich extrazelluläres Pigment.
Diagnose: Aderhautmelanomzellen vom Spindellzelltyp.



Histologie des enukleierten Auges:

Makroskopisch: Intakter Bulbus (25 x 25 mm) mit Optikusstumpf (3 mm). Die Hornhaut ist eingetrübt, die VK ist nicht beurteilbar. Es besteht kein Anhalt für extraokuläres Wachstum. Diaphanoskopisch finden sich keine abgrenzbare Verschattungen. Vertikale Bulbuseröffnung. Der Glaskörperraum ist komplett eingeblutet. Die Netzhaut ist total abgehoben und teilweise von Blut unterspült. Der Tumor ist größtenteils zerfallen und nicht sicher abgrenzbar.
Mikroskopisch: Die Vorderkammer ist vom Blut gefüllt, die Iris zeigt Zeichen einer Rubeosis. Im Glaskörperraum befinden sich Reste der Blutung, der Tumor besteht fast ausschließlich aus einem zellfreien Zytoskelett. Es sind deutliche Einblutungen sichtbar. Es finden sich lediglich vereinzelte Ansammlungen von Zellkernen. Eine zytologische Zuordnung erscheint nicht möglich. Typische Zeichen einer Regression nach Brachytherapie (z.B. Ballonzellen, Verdickung der Gefäßwände) sind vorhanden. Es besteht kein Anhalt für extrasklerales Wachstum des Tumors.
Diagnose: vollständig zerstörtes Aderhautmelanom



Diskussion:

Das Regressionsverhalten dieses Tumors stellt eine absolute Rarität dar. In der Regel zeigen bestrahlte Aderhautmelanome erst viele Monate bis Jahre nach der Behandlung Regressionszeichen solchen Ausmaßes.1-5 Die Besonderheiten dieses Falles, die vielleicht zu diesem perakuten Verlauf geführt haben, könnten unserer Meinung nach folgende sein:

Das Vorhandensein von ausgedehnten Nekroseareale vor der Bestrahlung in einem schnellwachsenden Tumor,
Die Abklemmung der Blutversorgung durch den Druck der Bauchbindennaht auf die nicht abgerundeten Kanten des Kombi-Applikators.

Gragoudas ES, Egan KM, Saornil MA et al. The time course of irradiation changes in proton beam-treated uveal melanomas. Ophthalmology 1993; 100: 1555-9; discussion 60.
Messmer E, Bornfeld N, Foerster M et al. Histopathologic findings in eyes treated with a ruthenium plaque for uveal melanoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1992; 230: 391-6.
Saornil MA, Fisher MR, Campbell RJ et al. Histopathologic study of eyes after iodine I 125 episcleral plaque irradiation for uveal melanoma. Arch Ophthalmol 1997; 115: 1395-400.
Schilling H, Bornfeld N, Friedrichs W et al. Histopathologic findings in large uveal melanomas after brachytherapy with iodine 125 ophthalmic plaques. Ger J Ophthalmol 1994; 3: 232-8.
Schilling H, Sehu KW, Lee WR. A histologic study (including DNA quantification and Ki-67 labeling index) in uveal melanomas after brachytherapy with ruthenium plaques. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38: 2081-92.

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