A. Thale

Klinik für Ophthalmologie der Universitäts-Augenklinik Kiel

Patient: Norbert S., 3o Jahre

Vorgeschichte und Anamnese:

Der Patient wurde im Juli 1992 notfallmäßig mit subakut aufgetretenen Sehstörungen in der I. Medizinischen Universitätsklinik Kiel stationär aufgenommen.Seit April des Jahres bestanden diffuse Kopfschmerzen und innerhalb von drei Wochen vor der Aufnahme war es zu einer Visusminderung auf dem rechten Auge auf Handbewegungen und auf dem linken Auge auf 0,16 gekommen. Auffällig war beim Aufnahmebefund eine mäßige BSG-Erhöhung auf 20/43 mm n. W. und eine Liquor-Pleozytose von 49/3 Zellen bei einem Liquorgesamteiweiß von 828 mg/dl und normalem Liquordruck. Unter der Verdachtsdiagnose einer neurologischen Erkrankung erfolgte die Verlegung des Patienten in die Neurologische Universitätsklinik Kiel. Nach insgesamt fünf Nasenschleimhautbiopsien konnte die Diagnose einer floriden, ulcerösen und granulomatösen Perivaskulitis im Sinne eines M. Wegener gestellt werden. Der serologische c-ANCA - Wert war stets negativ. Im Juni 1995 und im Januar 1996 kam es zu zervikalen bzw. thorakalen, transversen Myelitiden mit Blasenfunktionsstörung, tetra-spastischem Syndrom mit Paraplegie der Beine und deutlich erhöhtem Liquordruck bis 38cm Wassersäule. Im Juli 1996 traten zwei transitorisch ischämische Attacken mit brachiofacialer Hemisymptomatik rechts und Aphasie auf. Im März 1997 wurde der Patient wegen zunehmender Somnolenz intensivpflichtig und verstarb im komatösen Zustand an den Folgen eines cerebralen Insultes. Seit Beginn der cerebralen Manifestation erfolgte eine konsequente immunsuppressive Therapie durch die Rheumaklinik Bad Bramstedt.

Ophthalmologische Befunde:

Visus: Bei Erstdiagnose im Juli 1992 betrug der Visus am RA HBW und LA 0,16. Nach Therapieeinleitung konnte der Visus rechts zunächst stabilisiert und links auf 0,32 verbessert werden. Im Januar 1993 Amaurose rechts, am LA bleibt der Visus stabil bei 0,32. Juli 1996 akute starke Visusminderung links auf Lichtschein, später auch Amaurosis links. Weitere Befunde: Bei Erstdiagnose konzentrische Gesichtfeldeinschränkung auf ca. 30°, später bei Visusminderung links Augen in Abduktionsstellung, sakkadierte Augenbewegungen, Blickrichtungsnystagmus. Die vorderen Augenabschnitte waren stets reizfrei und altersentsprechend. Am Fundus zeigten sich zu keinem Zeitpunkt Stauungspapillen, die Blässe der Papillen korrelierte mit der zunehmenden Visusminderung

Mikroskopischer Befund:

Lichtmikroskopie: Der histologische Befund zeigt eine geschrumpfte Lamina cribrosa mit zusammengedrängten Gefäß-und Axondurchtrittsstellen, deren Durchmesser als Folge der Axondegeneration deutlich verkleinert sind. Die umgebenden Bindegewebssepten sind schmal konfiguriert und weisen keine Vermehrung von Extrazellulärmatrix auf. Bei höherer Vergrößerung erkennt man im Bereich der Axondurchtrittsstellen amorphes Material als Zeichen einer beginnenden Strukturumwandlung von Nervenzellen und extrazellulärer Matrix. Die Gliazellen sind zum Teil hyperplastisch, zeigen deutliche Unterschiede in Größe und Form und weisen ein ungeordnetes Verteilungsmuster auf. Innerhalb der Septen lassen sich im Gegensatz zu normalen Augen keine elastischen Fasern mehr nachweisen.

Immunhistochemie: In den Septen der Lamina cribrosa lassen sich als Hauptbestandteile der Extrazellulärmatrix Kollagen Typ I und III nachweisen. Eine Vermehrung dieser Kollagentypen ist nicht zu beobachten. Im Gegensatz zu Normalbefunden ist im vorliegenden Fall nur eine diskrete Immunreaktion auf Laminin als Bestandteil der Basalmembran zu verzeichnen. Der immunhistochemische Nachweis von GFAP (glial fibrillar acid protein) zeigt eine deutlich positive Reaktion mit unregelmäßigem Verteilungsmuster über die gesamte Lamina cribrosa als Zeichen der Nervenzellschädigung. Die Anwendung von Proliferationsmarkern beweist bei negativen Ergebnissen die mitotische Inaktivität des Gewebes.

Kommentar:

Die Wegenersche Granulomatose (WG) wird dem Formenkreis der systemischen Vaskulitiden zugerechnet. Die in Ihrer Ätiologie immer noch ungeklärte Krankheit ist durch das klinisch-pathologische Krankheitsbild einer granulomatösen Vaskulitis der kleinen und mittleren Arterien charakterisiert. In unserer Falldarstellung kam es aufgrund der cerebralen Beteiligung zu einer beidseitigen hinteren ischämischen Optikusneuropathie mit konsekutiver Optikusatrophie.Eine hohe Spezifität der cANCA Autoantikörper für die WG ist allgemein anerkannt. Der Nachweis von cANCA Autoantikörpern ist bei Auftreten von klinischen Symptomen einer Vaskulitis schon fast beweisend für die WG. Im vorliegenden Fall war trotz histologischer Diagnosesicherung der cANCA Wert stets negativ. Vergleicht man den mikroskopischen Befund einer Optikusatrophie ischämischer Genese wie im vorliegenden Fall mit dem mikroskopischen Befund einer glaukomatösen Optikusatrophie, so wird deutlich, daß es beim Glaukom zu einer massiven Vermehrung von Extrazellulär-matrixbestandteilen und erhöhter Proliferationsrate der Gliazellen im Bereich der Lamina cribrosa kommt. Die pathogenetischen Faktoren dieser Bindegewebsvermehrung sind bislang nicht bekannt. Verschiedene Autoren bezeichnen diese Reaktion als „Reparationsvorgang" für degenerierte Neurone. Warum dieser „Reparationsvorgang" nicht bei einer Optikusatrophie ischämischer Genese auftritt, bleibt unklar.

Literatur

beim Verfasser

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