U. Schaudig

Universitäts - Krankenhaus
Eppendorf
Augenklinik und Poliklinik
Martinistrasse 52 20246 Hamburg

Patient: R.O., geb.:18.12.1972

Histologie-Nr. 19783

Schnitte: Excisionspräparat vom rechten Unterlid; HE

Fallbericht:

Die 26jährige Patientin stellt sich mit einer wenig schmerzhaften, aber druckdolenten Schwellung am Unterrand des rechten Unterlides vor.

Anamnese

Allgemeinanamnese völlig unauffällig, keine bekannten Allgemeinerkrankungen. Insbesondere keine gastrointestinalen Beschwerden. 3-wöchige Reise nach Fuertoventura sechs Wochen vor der Vorstellung.

Klinischer Befund:

Unauffälliger ophthalmologischer Untersuchungsbefund. Keine Visusminderung. Keine Doppelbilder. Freie Bulbusbeweglichkeit. 1 cm große tastbare Raumforderung am Unterrand des rechten Unterlides im Bereich der Bindehautumschlagsfalte. Äußerlich kaum wahrnehmbar.

Klinische Diagnose:
Raumforderung am rechten Unterlid / Orbitakante unklarer Ursache

Operation:

Excision in Lokalanästhesie: Mäßig gut vom leicht entzündlich indurierten Bindegewebe abgegrenzter Tumor von 1 cm Größe. Einsendung des Präparates (mit der Verdachtsdiagnose Dermoidzyste).

Histopathologischer Befund:

Es findet sich eine von neutrophilen Granulozyten ausgefüllte Zyste, in der Anschnitte eines Wurmes vorliegen. Der Wurm hat einen Durchmesser von 300-400µm. Der Nematode weist eine Kutikula mit Streifung, eine sehr gut ausgeprägte Muskulatur, eine dünne Hypodermis mit gut entwickelten Lateralleisten auf. Zudem läßt sich ein weiblicher Genitalapparat mit Ovar und zwei Uterusästen, gefüllt mit Oozyten nachweisen. Mikrofilarien sind nicht erkennbar.

Histopathologische Diagnose:
Dilofilaria species.

Diskussion:

Der hier gefundene Wurm gehört zur Gattung Dirofilaria. Es sind über 20 verschiedene Arten dieser Gattung bekannt. Fälschlicherweise wird ein Nematode aufgrund seiner Lokalisation am Auge bereits in Berichten aus dem 19. Jahrhundert als Dilofilaria conjunctivae bezeichnet, eine so bezeichnete Spezies gibt es aber nicht. Gemeinhin wird ein derartiges Exemplar als Dirofilaria repens bezeichnet, wobei die eindeutige Zuordnung aus dem histologischen Bild aber offen bleibt. Die geographische Herkunft spricht für Dirofilaria repens. Sicher ist, daß es sich nicht um Dirofilaria immitis, den im englischen Sprachraum sogenannten „Heartworm" des Hundes handelt, der eine pulmonale Dirofilariosis verursacht. Die Morphologie und die Lokalisation sprechen zweifelsfrei gegen diese Diagnose. Gleichwohl fand sich bei unserer Patientin ein positiver Serum-antikörpertiter gegen Dilofilaria immitis (12 Antikörpereinheiten), was niedrig ist und für die kurze Infektionsdauer spricht. Das Dirofilaria immitis-antigen ist in den USA käuflich erwerbbar und wird, da es bei allen menschlichen Filarien zu Kreuzreaktionen kommt, in vielen Labors als Suchreaktion für alle Filarieninfektionen eingesetzt. Bei Infektionen mit der Gattung Dirofilaria sollte es immer zu einer positiven Reaktion kommen. Die meisten Europäer zeigen keine Antikörperreaktion.
Darüberhinaus bietet die Serologie sonst keine eindeutige Nachweismöglichkeit. Im akuten Stadium kann es zu einer unspezifischen Erhöhung von IgE kommen, bei Abszeßbildung zur Neutrophilie im Differentialblutbild.

Dirofilaria repens infiltriert das subcutane Gewebe von domestizierten wie von ausgewilderten Hunden und Katzen. Berichte über Infektionen stammen aus Europa, Russland, dem mittleren Osten, Sri Lanka und Okinawa mit einer Häufung in Russland und Italien. Klinisch wird die Infektion leicht fehldiagnostiziert, da der Wurm an vielen Stellen resident sein kann, z. B. an der unteren Extremität, den Hoden und, wie im vorliegenden Fall, den okulären Adnexen. Die Bezeichnung Dirofilaria conjuntivae mag daran liegen, daß Patienten mit einer derartigen Lokalisation häufiger und früher den Arzt aufsuchen. Sie war auch für Fälle aus den USA gebräuchlich, wo der Erreger Dirofilaria tenuis ist, ein natürliche Parasit des Waschbären (Pryocon lotor). Daneben sind Fälle von menschichen Infektionen mit D. ursi (ein Parasit des Bären in USA, Kanada, Japan, Asien), D. striata (Parasit amerikanischer Wildkatzen) und D. lutrae (Parasit des amerikanischen Otters (Lutra canadensis)) bekannt.
Der Mensch ist ein seltener Wirt für D. repens, nur in wenigen Fällen konnten auch Mikrofilarien in befruchteten Weibchen nachgewiesen werden. Die Übertragung erfolgt durch verschiedene Moskitoarten, im Mittelmeerraum durch Aedes. Der Wurm kann über lange Zeiträume bis zu 10 Jahren im Endwirt verbleiben.
Die Behandlung besteht in der Regel in der chirurgischen Entfernung des Wurmes mit seiner entzündlich veränderten Umgebung. Eine medikamentöse Therapie ist aufgrund der fast nie beobachteten Mikrofilariose nicht notwendig. Bei Hunden kann eine Ivermectin - behandlung die Infektion wahrscheinlich verhindern.
Durch die weiterhin zunehmende Reistätigkeit der Nord- und Mitteleuropäer in subtropische Länder ist damit zu rechnen daß Einzelfälle von Dirofilaria-infektionen auch hierzulande häufiger werden.

Literatur zum Thema:

1. Arvanitis PG, Vakalis NC, Damanakis AG, Theodossiadis GP. Ophthalmic dirofilariasis.Am J Ophthalmol 1997 May;123(5):689-91
2. Beaver PC, Jung RC, Cupp EW. The filariae. In : Beaver, Jung, Cupp (eds.) Clinical Parasitology, Lea & Febiger, Philadelphia 1984, p390-393.
3. Guiltierrez Y. Diagnostic Features of Zoonotic Filariae in Tissue Sections. Hum Pathol 15:514-525, 1984
4. Neafie RC, Conner DH, Meyers WM. Dirofilariosis. In Binford, Connor (eds.): Pathology of tropical and extraordinary diseases Vol.2,p 391-396 Armed Forces Institute of Pathology Washington, D.C. 1976
5. Pampiglione S, Rivasi F, Canestri-Trotti G. Pitfalls and difficulties in histological diagnosis of human dirofilariasis due to Dirofilaria (Nochtiella) repens. Diagn Microniol Infect Dis 1999 34(1): 57-64
6. Rouhette H, Marty P, Zur C, Bain O, Fenollar S, Gastaud P. Ocular filariasis: not strictly tropical. Ophthalmologica 1999;213(3):206-8

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