H. Schäfer

UNIVERSITÄT HAMBURG
UNIVERSITÄTS-KRANKENHAUS
EPPENDORF
Institut für Pathologie
Martinistr. 52, D-20246 Hamburg

Patientin G.B., 74 Jahre alt; Nr. A-19005 bzw. E-21199/97

Allgemeine Vorgeschichte:

37 J v. Op Hysterektomie. Zust.n. Alkoholabusus. Chronische Bronchitis. Gelenkschmerzen in HWS. 2 J.n.Op. Retropatellar-Arthrose. Ebenfalls 2 J. n.Op. Dakronstreifen-Erweiterungsplastik wegen Carotisstenose links. Rheumafaktoren erhöht (137 U/ml, normal <30). Minimal erhöhte GOT und GPT. Serumchemisch sonst normal. Kein Anhalt für Leichtkettenerkrankung.

Ophthalmologisch:

Im Op-Jahr Katarakt-Extraktion und Hinterkammerlinse links. Seit 3 - 4 Monaten v. Op. nur sehr langsam wachsender "Tumor" im rechten Oberlid. Befund: Palpatorisch und im CT ca. 2 x 1 cm großer harter bzw. wachsartiger, nicht verschieblicher "Tumor" im temporalen Anteil des rechten Oberlides unterhalb der Orbitakante. Außerdem geringe Katarakt rechts. Querovale schüsselförmige Excavation der Papille bds. Nasal oberhalb der rechten Macula beginnende zarte epiretinale Gliose.
Op: vollständige Entfernung des "Tumors".
Klinische Verdachtsdiagnose: Pleomorphes Adenom der Tränendrüse. In den 3 Jahren seither unauffälliger Verlauf.

Makroskopischer Befund:

19 x 16 x 4 mm durchmessendes Excidat mit einer derben, randlich unscharf begrenzten lobulierten bzw. knotigen wachsartigen Induration. Farbe gelblich mit kleinherdigen Einblutungen.

Histologischer Befund:

Interstitium der Tränendrüse und des umgebenden Stromas mit ausgedehnten homogenen, schwach eosinophilen, interzellulären, netzartigen bzw. knotigen Abscheidungen. Drüsenazini auseinandergedrängt, unterschiedlich fortgeschritten atrophisch und herdförmig vollständig destruiert. Ausgedehnte stenosierende zirkuläre Abscheidungen auch in den Gefäßwänden. Um die Abscheidungen eine histiozytäre Abräumreaktion mit mehrkernigen Riesenzellen vom Fremdkörpertyp. Im Interstitium der Tränendrüse und angrenzend an die Abscheidungen ein fokal dichtes entzündliches Rundzellinfiltrat mit hohem Plasmazell-Anteil. Keine Granulome, keine Atypien.
Spezialfärbungen und Immunhistochemie: Abscheidungen in der PAS- und Goldner-Färbung nur schwach angefärbt, dagegen kräftig positiv in der alkalisch-alkoholischen Kongorot-Färbung (n.Puchtler et al, 1962) bei polarisationsoptisch apfelgrüner Anisotropie. Besonders deutlicher Nachweis der Kongorot-positiven Abscheidungen bei fluoreszenzoptischer Betrachtung (Linke, 2000). Immunhistochemisch Abscheidungen negativ auf Amyloid A, ß2-Mikroglobulin und Präalbumin (= Transthyretin), dagegen kräftig positiv auf Lambdaketten bei nur fokaler schwacher peripherer Positivität auf Kappaketten. - Im interstitiellen Entzündungsinfiltrat hoher Plasmazellanteil bestätigt durch monoklonalen Antikörper Vs38c bei ausgeprägter Dominanz von Lambdaketten. Nur spärliche fokale Ansammlungen von B-Zellen (CD20+) und T-Zellen (CD3+). Im Infiltrat insgesamt nur sehr geringe proliferative Aktivität (MIB-1+).

Diagnose:

Lokale unilaterale tumorartige Amyloidose der Tränendrüse (Leichtketten-Lambda-Typ) bei benigner (überwieged monoklonaler) plasmozellulärer Proliferation

Beigefügte Präparate:   1 Schnittpräparate (HE-Färbung)

Dia a:	CT-Bild der Raumforderung der rechten Tränendrüse
Dia b:	Kongorotfärbung im normalen Durchlicht
Dia c:	Kongorotfärbung bei polarisiertem Licht mit grüner Anisotropie
Dia d:	Kräftige immunhistochemische Positivität der Abscheidungen und der meisten Plasmazellen auf Lamdaketten

Kommentar:

Die einseitige Raumforderung der Tränendrüse wurde klinisch zunächst für den häufigsten Tumor der Tränendrüse (pleomorphes Adenom) gehalten, erwies sich jedoch hier histologisch eindeutig als tumorartige lokale Amyloidose. Wir konnten am vorliegenden Fall nachvollziehen, dass die Empfindlichkeit des Amyloidnachweises mit Kongorot durch fluoreszenzoptische in Ergänzung zu polarisationsoptischen Betrachtung erheblich gesteigert werden kann. Okuläre Amyloidosen (Witschel et al, 1997) betreffen in ca. 15% die Conjunctiva (Laoussi et al, 1998). Amyloidosen der Tränendrüsen sind seltener. Sie können im Rahmen generalisierter Amyloidosen auftreten, lokal und doppelseitig, oder - wie im vorliegenden Fall - einseitig sein. Wichtigste Amyloidarten bei der Amyloidose sind AA (=Amyloid A < Akute-Phase-Protein), AL ( = Leichtketten-Amyloid), AFp (=Transthyretin < Präalbumin), AH ( < ß2-Mikroglobulin nach Hämodialyse), Gelsolin ( = Aktin-Modulator), dermales AD ( < Präkeratin), zentralnervales ß-Amyloid und Prion-Amyloid, AE ( = Hormonpeptide ) sowie das vorwiegend kardiale senile Amyloid aus atrio-natriuretischem Peptid oder AF.
Die vorliegende isolierte Amyloidose der Tränendrüse konnten wir immunhistochemisch eindeutig dem Leichtkettentyp zuzuordnen (Befunde auch durch Prof. Saeger, Marienkrankenhaus Hamburg) bestätigt werden. Die deutliche Dominanz der Lambdaketten in den Plasmazellen und im Amyloid im Vergleich zu den Kappaketten legt eine Monoklonalität nahe. Andererseits sprechen das Fehlen zellulärer Atypien und allgemeiner Zeichen einer neoplastischen monoklonalen Gammopathie, die sehr geringe proliferative Aktivität und das vorhandene Begleitinfiltrat aus B- und T-Zellen für eine monoklonale plasmozelluläre Proliferation im Rahmen eines lokalen reaktiven benignen entzündlichen Pozesses. Solche monoklonalen, aber (noch?) benignen lymphoplasmozellulären Proliferate wurdem nicht nur in der Tränendrüse (z.B. beim Sjögren-Syndrom) sondern auch in anderen Lolalisationen (z.B. im oberen Respirationstrakt, Magen etc.) beschrieben.

Literatur

Auw-Hädrich C, Witschel H: Rezidivierende bilaterale papillomatöse Bindehauttumoren. Ophthalmologe 1997;94:832-3
Conlon MR, Chapman WB, Burt WL, Larocque BJ, Hearns SA: Primary localized amyloidosis of the lacrimal glands. Ophthalmology 1991;98(10):1556-9
Fett DR, Puttermann AM: Primary localized amyloidosis presenting as an eyelid margin tumor. Arch Ophthalmol 1986;104(4 ):584-5
Ketsueki R: Multifocal nodular AL amyloidosis in primary Sjögren's syndrome. Rinsho Ketsueki 1998;39(12):1157-62
Linke: Highly sensitive diagnosis of amyloid and various amyloid syndromes using Congo red fluorescence. Virchows Arch 2000;436:439-48
Murdoch IE, Sullivan TJ, Moseley I, Hawkins PN, Pepys MB, Tan SY, Gerner A, Wright JE: Primary localized amyloidosis of the orbit. Br J Ophthalmol 80(12):1083-6
Puchtler H, Sweat F, Levine M: On the bidning of congo red by amyloid. J Histochem Cytochem 1962;10:355-64
Strege RJ, Saeger W, Linke RP: Diagnosis and immunohistochemical classification of systemic amyloidosis. Virchows Arch 1998;433:19-27
Witschel H, Mobius W: Okuläre Veränderungen bei generalisierter Amyloidose. Klin. Monatsbl Augenheilk 1974;165(4):610-6

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