Dr. Th. Hammer

Universitäts-Augenklinik
Magdeburger Str. 8
06097 Halle/S.

Patient: A.G., geb. 24.08.1930
Erlanger-Ophthalmopathologie-Nr.: 33022

Anamnese, klinischer Befund und Verlauf:

Ein 69-jähriger Mann mit seit 8 Monaten bekannten rötlich-bläulichen nodulären Veränderungen im Bereich der rechten Wange sowie am rechten Ober- und Unterlid stellte sich in unserer Ambulanz vor. Die Läsion war nicht druckschmerzhaft. Die ophthalmologische Untersuchung zeigte neben einer Cataracta senilis provecta einen altersentsprechenden Normalbefund am vorderen und hinteren Augenabschnitt. Die regionären Lymphknoten waren nicht in den Prozess involviert. Präoperative Staginguntersuchungen (Schädel-MRT, Röntgen-Thorax, Abdomen-Sonographie) zeigten keine Hinweise auf Metastasen. Bei dem sich sonst gesund fühlenden Patienten waren keine weiteren Systemerkrankungen bekannt. Der Tumor wurde chirurgisch exzidiert und histologisch sowie immunhistochemisch untersucht. Außerdem erfolgte eine Bestrahlung mit insgesamt 65 Gy (Schutz der Augenlinse mit einer Goldkontaktlinse). In den 6 Monate postoperativ durchgeführten Staginguntersuchungen (Schädel-MRT, CT-Hals, Thorax und Lungen, Knochenszintigraphie) waren keine regionären oder Fernmetastasen nachweisbar. Auch der klinische Lokalbefund zeigte kein Tumorrezidiv.

Makroskopischer Befund:

2 gräuliche an der natürlichen Oberfläche knotig veränderte Gewebsstücke teilweise mit Cilien besetzt. Abmessungen: 30x10x10mm und 17x12x10mm.

Mikroskopischer Befund:

Gewebsstück, welches als natürliche Oberfläche ein mehrschichtig verhorntes Plattenepithel trägt. Unmittelbar subepidermal sind Areale mit unregelmäßig begrenzten Blutgefäßen und papillären Projektionen in das Lumen erkennbar. Diese papillären Projektionen werden durch plumpe Endothelzellen mit z.T. pleomorphen Zellkernen gebildet. Auf den vorliegenden Anschnitten fanden sich vereinzelt Mitosen (2 auf 40 high power fields) und fokale lymphoplasmazelluläre Infiltrate.

Immunhistochemische Befunde:

Die Tumorzellen zeigten eine positive Reaktion für Vimentin (clone 3B4), für CD34 und für Faktor-VIII-related-antigen. Der Proliferationsindex wurde mittels Ki-67 bestimmt und betrug 5-7% in stark und weniger stark gefäßbildenden Arealen.

Diagnose:
Hochdifferenziertes Angiosarkom der Haut (Wange und Oberlid)

Diskussion:

Das Angiosarkom ist ein seltener maligner Tumor des Gefäßendothels. Er tritt hauptsächlich in der Haut und in oberflächlichen Weichteilgeweben bei Patienten jenseits des 55. Lebensjahres auf. Seltener sind auch tiefer gelegene Gewebe, Knochen und Visceralorgane betroffen.^{1, 2}
Das Angiosarkom der Haut unter Einbeziehung der Augenlider ist ein seltenes Malignom. Bisher ist ein Angiosarkom in dieser Lokalisation erst sechsmal beschrieben worden.^4-7 Holden et al. berichtete, dass die Mehrheit der Angiosarkome des Kopfes den oberen Gesichtsbereich und die Kopfhaut betreffen. Der mittlere Bereich des Gesichtes unter Einbeziehung der Augenlider ist seltener involviert.³
Klinisch imponieren Angiosarkome der Haut häufig als makulo-papuläre bis noduläre Läsionen mit variabler Farbe von rot bis bläulich aufgrund ihrer vaskulären Genese. Sie können als Areale mit ödematöser Schwellung oder Ekchymose, als Ulzeration aber auch als normale Haut erscheinen.^{3, 7}
Histopathologisch zeigen Angiosarkome zahlreiche miteinander in Verbindung stehende Gefäßlumina, welche durch plumpe Endothelzellen mit Zellatypien und hyperchromatischen Kernen begrenzt werden. Diese Endothelzellen formen dann papilläre Projektionen, wie in dem geschilderten Kasus demonstriert wurde.
Klinische Differentialdiagnosen schließen das Plattenepithelkarzinom und Basaliom ebenso wie die pseudokarzinomatöse Hyperplasie, das Kaposi-Sarkom oder benigne vaskuläre Tumore ein. Das Kaposi-Sarkom weist mehr schlitzförmige Gefäßlumina als das Angiosarkom auf, welches aus z.T. bizarr geformten Hohlräumen aufgebaut ist. Außerdem sind diese beim Kaposi-Sarkom von spindelzellartigen Mesenchymzellen und Kollagen umhüllt. Die Kimura-Krankheit, welche ebenfalls endotheliale Zellproliferationen zeigt, ist durch starke entzündliche Infiltrate charakterisiert. Schlecht differenzierte Angiosarkome zeigen anaplastische Zellen und keine Gefäßlumina und sind damit schwer von Karzinomen, Fibrosarkomen und amelanotischen Melanomen zu unterscheiden.⁸
Das immunhistochemische Reaktionsmuster von Angiosarkomen zeigt eine positive Reaktion für Faktor-VIII-related-antigen (FVIIIRA), für Vimentin sowie für CD34 und keine Reaktion für S100 und HMB45. Dieses Reaktionsmuster und weitere immunhistochemische Marker sind in der Differentialdiagnose hilfreich. Schlecht differenzierte Tumore, welche negativ für S100 und HMB45 sind, lassen den Schluss zu, dass es sich dabei nicht um Melanome handelt. Eine positive Reaktion auf endotheliale Marker wie FVIIIRA und CD34 schließen die Diagnose eines Fibrosarkoms oder Karzinoms aus.²
Die Behandlungsstrategien des Angiosarkoms zeigen, dass die chirurgische Exzision einen wichtigen Stellenwert besitzt, denn eine alleinige Chemotherapie oder Bestrahlung führt oft nicht zu befriedigenden Ergebnissen.⁹ In Fällen mit nur inkompletter Resektion des Tumors oder des Verdachts darauf sollte eine Bestrahlung angeschlossen werden. ¹⁰ Lediglich in Fällen mit multizentrischer Lokalisation im Gesicht wird aufgrund der nicht komplett entfernbaren Angiosarkome eine großflächige Bestrahlung empfohlen.³ Patienten mit einem Angiosarkom haben eine schlechte Prognose. Die Hälfte überlebt nicht länger als ein Jahr und die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt nur 12-33%.3,10 Lydiatt et al. konnten zeigen, dass die Tumorgröße ein wichtiger prognostischer Faktor ist.10 In der untersuchten Gruppe von Patienten mit Angiosarkomen im Kopf und Nackenbereich, welche größer als 10 cm waren, überlebte keiner die ersten fünf Jahre nach Diagnosestellung. Dagegen betrug die 5-Jahres-Überlebensrate in der Gruppe der Patienten mit einer Tumorgröße kleiner als 10 cm 33%.¹⁰
Die Metastasierungswege der Angiosarkome des Gesichtsbereiches sind sehr unterschiedlich. So wurden Metastasen sowohl in der Lunge und in der Leber als auch im Knochen und in der Parotis beschrieben.^{3, 7} Das Angiosarkom der Haut ist ein maligner Tumor, welcher nur selten den periokulären Bereich betrifft. Manchmal ist die klinische und histopathologische Differentialdiagnose schwierig. Da es keinen spezifischen Antikörper zur Detektion von Angiosarkomen gibt, hilft bei der Diagnosestellung oft nur der Ausschluss anderer Tumore mittels immunhistochemischer Techniken.

Literatur

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Hasegawa T, Fujii Y, Seki K, Yang P, Hirose T, Matsuzaki K, Sano T. Epithelioid angiosarcoma of bone. Hum Pathol. 1997;28:985-989
Holden CA, Spittle MF, Jones EW. Angiosarcoma of the face and scalp: prognosis and treatment. Cancer. 1987;59:1046-1057
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Lapidus CS, Sutula FC, Stadecker MJ, Vine JE, Grande DJ. Angiosarcoma of the eyelid: yellow plaques causing ptosis. J Am Acad Dermatol. 1996;34:308-310
Gündüz K, Shields JA, Shields CL, Eagle jr. RC, Nathan F. Cutaneous angiosarcoma with eyelid involvement. Am JOphthalmol. 1998;125:870-871
Ohsawa M, Naka N, Tomita Y, Kawamori D, Kanno H, Aozasa K. Use of immunohistochemical procedures in diagnosing angiosarcoma. Evaluation of 98 cases. Cancer. 1995;75:2867-2874
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Lydiatt WM, Shaha AR, Shah JP. Angiosarcoma of the head and neck. Am J Surg. 1994;168:451-454

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