Universitäts-Augenklinik, Im Neuenheimer Feld 400, D-69120 Heidelberg

Histo.Nr. 24191, Anlage: 1 HE-Schnitt

Vorgeschichte
Im Oktober 2000 stellte sich eine 51 jährige Patientin in unserer Klinik vor, die vier Monate zuvor während des Schminkens eine derbe, schmerzlose Schwellung im Bereich der rechten Orbita durch das Oberlid palpiert hatte. Die Schwellung habe im Verlauf langsam an Größe zugenommen. Eine Visusminderung, Motilitätseinschränkung oder die Wahrnehmung von Doppelbildern wurden von der Patientin nicht beschrieben. Lediglich ein leichtes Druckgefühl im Bereich der Schwellung sei zu verzeichnen. In der Vorgeschichte bestand im Mai 1999 ein Ileus nach vorangegangenen Durchfällen, abdominellen Krämpfen und Gewichtsabnahme. Die daraufhin durchgeführte Darmresektion mit anschließender histologischer Untersuchung ergab die Diagnose einer intramural gelegenen Metastase eines Östrogenrezeptor-positiven Mamma-Karzinoms. Die weiterführende Diagnostik mit anschließender Segmentresektion der linken Brust ergab die histologische Diagnose eines lobulär-invasiven Karzinoms (T2,N1,M1). Anschließend erfolgte eine Tamoxifen-Therapie, sowie eine Chemotherapie kombiniert mit einer intermittierenden Strahlenbehandlung. Diese war im November 1999 abgeschlossen.
Der Visus betrug bds. 1,0. Tensio, vordere Augenabschnitte und Fundus waren bds. unauffällig. Insbesondere bestanden weder eine Ptosis noch ein Exophthalmus. Unterhalb der nasalen oberen Orbitakante des rechten Auges war zwischen Bulbus und Orbitadach ein etwa kirschkerngroßer, nicht verschieblicher, derber, rundlicher, palpatorisch gut abgrenzbarer Tumor tastbar. In der hochauflösenden Ultraschallmikroskopie, fand sich eine 3.4mm x 2.2 mm messende Struktur mit echoarmen Innenreflex. Die kraniale Magnetresonanztomographie zeigte nach Kontrastmittelgabe ein Enhancement des medialen Oberlides mit Verdickung desselben, sowie eine Vergrößerung der Tränendrüse, welche klinisch unauffällig war. Der palpatorisch gut abgrenzbare Tumor war im MRT nicht darstellbar. Radiologisch wurde die Verdachtsdiagnose einer entzündlichen Veränderung des Oberlides und der Tränendrüse des rechten Auges, DD Tumorinfiltration gestellt. Wir entschlossen uns zu einer transkutanen Biopsie durch das Septum orbitale. Intraoperativ fand sich ein infiltrierend wachsender weißlich derber Tumor, der sich bis zum M. levator palpebrae fortsetzte und fest mit dem knöchernen oberen Orbitadach verwachsen war. Der Tumor ließ sich bis zum inneren Lidbändchen verfolgen. Die ursprünglich geplante Entfernung des Tumors in toto war nicht möglich.

Histologischer Befund
Zur histologischen Untersuchung gelangten drei Präparate der Ausmaße 0,5x0,5mm, 1,2x1,2mm, sowie 7,0x5,0x2,5mm. Die Präparate wurden zusammen eingebettet und nach HE und PAS gefärbt. Im Schnitt findet sich gefäßführendes kollagenes Bindegewebe ohne natürliche Oberflächendeckung. Es handelt sich um orbitales Fettgwebe sowie Anschnitte von quergestreifter Muskulatur. Auffallend sind Anteile eines malignen epithelialen Tumors, bestehend aus überwiegend soliden und z.T. kettenartig (Indian file pattern) gruppierten mittelgroßen Zellen mit hyperchromatischen Zellkernen, die abschnittsweise siegelringzellartig differenziert sind und die quergestreifte Muskulatur infiltrieren.
Es handelt sich somit um Anteile eines solide gebauten und teils siegelringzellartig differenzierten Karzinoms, am ehesten passend zu Metastasen des klinisch bekannten lobulär invasiven Mammakarzinoms. Immunhistochemisch zeigten die Tumorzellen eine positive Reaktion auf Östrogen- und Progesteron-Antikörper. Reaktionen mit mono- und polyklonalen HER/2-neu-Antikörpern verliefen negativ. Hierbei handelt es sich um die semiquantitativ immunhistochemische Betimmung der Expression eines speziellen Onkogens im Brustgewebe. Histologisch liegen also metastatische Absiedelungen eines Hormonrezeptor-positiven und HER/2-neu-negativen lobulär invasiven Mammakarzinoms des rechtsseitigen Orbitadaches vor. Die Histologie des Orbitagewebes entspricht dem histologischen Befund des Mammagewebes und des Darmes.

Kommentar
Orbitale Metastasen werden in der Literatur als selten angesehen. Nach Char et al. zeigen lediglich 6% (36 von 612) der orbitalen Biopsien bei Patienten mit Verdacht auf ein Neoplasma einen Tumor metastatischen Ursprungs. Metastasen müssen dennoch als Differentialdiagnose bei Patienten mit Orbitaaffektion herangezogen werden. In einer Studie mit 35 Patienten mit orbitalen Metastasen bestand bei 18 Patienten ein Mammakarzinom als Primärtumor. Die am häufigsten beschriebenen Symptome orbitaler Metastasen sind Diplopie und Exophthalmus, gefolgt von Schmerzen, Blepharoptosis, konjunktivaler Injektion, Lidödemen, Epiphora und Visusminderung. Eine lediglich tastbare Resistenz ohne weitere Symptome wie bei der vorgestellten Patientin ist eine verhältnismäßig untypische Erstmanifestation einer Metastase. Bei unklaren Orbitaprozessessen und Verdacht auf Neoplasma muß eine Biopsie erfolgen, da die histopathologische Untersuchung von orbitalem Gewebe der einzige Weg ist, die definitive Diagnose zu stellen. Diagnostisch hilfreich sind zusätzlich Ultraschall, MRT und CT. Die Angaben bezüglich der Inzidenz von Orbitametastasen sind schwankend, zumal die Diagnose einer orbitalen Metastase in 26-50% der Fälle unerwartet ist.2, Autopsiestudien von Patienten mit bekanntem Brustkrebs ergaben eine Inzidenz bezüglich einer Augenbeteiligung von 8-34% , , wobei die Inzidenz einer bilateralen Beteiligung bei 8-30% liegt. , Entsprechend den Veröffentlichungen der American Cancer Society (1988) waren in den USA etwa 11000 Frauen im Jahr 1988 von okulären Metastasen bei Mammacarcinom betroffen. Hierbei handelte es sich überwiegend um Aderhautmetastasen. Das Verhältnis choroidaler zu orbitalen Metastasen wird mit 8:1 angegeben. Allgemein sind metastasierende Adenokarzinome die häufigsten malignen Tumoren, die intraokular bzw. in die Orbita metastasieren. Häufigster Primärtumor hierbei ist das Mammakarzinom gefolgt von Lungen- und kolorektalen Karzinomen.
Mammakarzinome werden nach Ackermann unterteilt in duktale, lobuläre, gemischte, unbestimmbare und andere sehr seltene Formen. Toller faßte mehrere Studien und Fallbeschreibungen mit insgesamt 180 Patienten mit Orbitametastasen eines Mammakarzinoms zusammen. Von diesen Patienten wurde bei lediglich 54 entweder der orbitale oder der Mammabefund histologisch subtypisiert. Von 54 Patienten hatten neun ein invasiv duktales, fünf ein invasiv lobuläres, fünf ein szirrhöses und 35 ein anaplastisches Mammakarzinom.4 Das hier vorliegende lobulär invasive Siegelringkarzinom ist entsprechend als selten anzusehen. Die histologische Präsentation des Tumors in der Orbita entspricht dem Primärtumor und der bereits bekannten Darm-Metastase.
Allgemein gilt die Prognose bei orbitalen oder choroidalen Metastasen als schlecht. Die mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung bezüglich der okulären Metastase beträgt nach Freedman et al. 21-26 Monate. In Einzelfällen beträgt der Nachbeobachtungszeitaum sogar 10 Jahre. 2 Nach Char et al. liegt die mittlere Überlebenszeit bei orbitalen Metastasen allgemein bei 1,3 Jahren, 27% der Patienten haben eine Überlebenszeit von zwei Jahren, unabhängig davon, ob ein Primärtumor gefunden wurde oder nicht. Nach Ratanatharathorn et al. beträgt die mittlere Überlebenszeit nur zwei Monate (0 bis 29 Monate) bei einem Kollektiv von elf Patienten. Hierbei überleben Patienten mit choroidalen Metastase in der Regel länger als Patienten mit orbitalen Metastasen.11 Im Gegesatz hierzu beschreiben Font et al. eine längere Überlebenszeit bei orbitalen Metastasen.3
Die Therapie orbitaler Mammakarzinom-Metastasen ist schwierig. Bei einem lobulär invasiven Mammakarzinom und seinen Metastasen gibt es im Prinzip folgende Therapiemöglichkeiten: Eine operative Entfernung des Tumors, eine Chemotherapie, sowie die Bestrahlung.
Bei der Patientin wurden im Rahmen des Staging keine weiteren Metastasen gefunden. Daher kam eine Radiatio der Orbita in Frage. Die Patientin entschied sich in dieser speziellen Situtaion letztlich für die erneute Chemotherapie.