Universitäts-Augenklinik, Im Neuenheimer Feld 400, D-69120 Heidelberg


Histo.Nr. 23381 1 Schnitt (Kongorot)

Eine damals 32-jährige Patientin stellte sich wegen einer rechtsseitigen neu aufgetretenen Ptosis bei ihrem Augenarzt vor. Es bestand bds. ein voller Visus, der ophthalmologische Befund war abgesehen von der Ptosis unauffällig. Eine neurologische Abklärung incl. Myastheniediagnostik war o.B., ebenso auch ein cerebrales CT. Die Patientin war ansonsten gesund. Ein Jahr später erfolgte die Vorstellung an einer Univ.-Augenklinik bei gleichbleibender Symptomatik. Die Lidspaltenweite wurde wie folgt angegeben: Primärposition R 5mm, L 8mm; Aufblick R 8, L 10mm; Abblick R 1, L 2mm. Levatorfunktion: R14, L13mm. Die Diagnose lautete erworbene Ptosis unklarer Genese. 2 Jahre später erfolgte die Vorstellung an einer weiteren Univ.-Augenklinik bei persistierender Ptosis rechts. Der übrige ophthalmologische Befund war unverändert unauffällig, ebenso auch eine erneute neurologische Abklärung. An dieser Klinik erfolgte ein weiteres Jahr später eine Ptosis-Operation (OP nach Vasanella verva mit Tarsusstück-, Muskel- und Bindehautexzision). Eine histologische Untersuchung des exzidierten Gewebes erfolgte nicht. 4 Monate später kam es zu einem Ptosisrezidiv, mit einem erneuten operativen Eingriff wollte man noch abwarten. Die Patienten stellte sich ein halbes Jahr später, also 4 Jahre nach Erkrankungsbeginn, an einer dritten Univ.-Augenklinik vor, die Ätiologie der Ptosis blieb unklar, eine operative Therapie wurde der Patientin angeboten, zu diesem Zeitpunkt von ihr aber nicht wahrgenommen.
Im Januar 2000, 7 Jahre nach Erkrankungsbeginn, stellte sich die Patientin an der Univ.-Augenklinik Heidelberg vor. Es bestand eine rechtsseitige Ptosis, die Lispalte maß in Primärposition R 4mm, L 8mm, bei Aufblick R: 5mm, L 10mm, bei Abblick R 1mm, L 3mm. Die Levatorfunktion betrug R 14mm, L 13mm. Der sonstige ophthalmologische Befund war unauffällig, jedoch fiel zu diesem Zeitpunkt eine rechtsseitige Bindehautveränderung auf. Die Bindehaut war verdickt und glänzend. Es erfolgte eine Bindehautbiopsie, durch welche die Diagnose einer Amyloidose gestellt werden konnte. Eine Ptosis-operation mit Resektion des M.levator wurde durchgeführt.

Histologie
Bindehautbiopsie: unauffälliges Konjunktivalepithel. Subepithelial umschriebene, Kongorot-positive Einlagerungen, perivaskulär akzentuiert und depolarisationsoptisch doppelbrechend.
M.levator-Resektat (ausgeteilter Schnitt): Locker aufgebautes Bindegewebe unter Einschluß zahlreicher hyperämischer Gefäße, die von einem homogenen eosinophilem Material umgeben werden. Nur wenig Muskelgewebe erkennbar (Muskelaktin positiv), welches massiv mit Amyloidablagerungen durchsetzt ist. Positive Reaktion in der Kongorot-Färbung, depolarisationsoptisch doppelbrechend.
Immunhistochemische Klassifizierung (Prof. Linke, Max-Planck-Institut für Biochemie München):
Al-Amyloidose (alle anderen immunhistochemischen Reaktionen negativ, insbesondere AA, Ak, ATTR und Aß2m).

Kommentar
"Amyloidose" ist wie "Rheuma" oder "Uveitis" keine diagnostische Entität. Es handelt sich um über-wiegend extrazelluläre Proteinablagerungen, die mit oder ohne Systemerkrankung entstehen können. Die Gemeinsamkeiten dieses Erkrankungskomplexes sind histopathologische und elektronenmikroskopische Merkmale. Amyloid ist durch spezifische Färbeeigenschaften charakterisiert. Amyloidablagerungen lassen sich mit Kongorot anfärben und zeigen dann eine grüne Anisotropie unter polarisiertem Licht.

Die Amyloidosen werden heutzutage unterteilt in systemische und lokalisierte Formen, wobei diese wiederum in primäre und sekundäre Formen unterschieden werden können1. Die systemische Amyloidose manifestiert sich meist an mehreren Organen, u.a. können Herz, Niere, Gelenke, Nerven und die Haut betroffen sein. Bei der primären Form ist die Ursache entweder unbekannt, oder aber es handelt sich um heredofamiliäre Formen. Zu den sekundären Amyloidosen gehören die Fälle, bei denen zur Amyloidablagerung prädisponierende Grunderkrankungen, wie z.B. rheumatoide Arthritis oder Tuber-kulose vorliegen. Amyloideinlagerungen können auch auf ein Organsystem begrenzt sein, was mit dem Begriff lokalisierte Amyloidose bezeichnet wird. Fast alle okulären Gewebe können von einer Amylo-idose betroffen werden: Hornhaut2, Uvea3, Glaskörper4, Netzhaut, N.optikus, extraokulare Muskeln5, Orbita6 und Tränendrüse7,8. Eine Amyloidose der Bindehaut ist selten und tritt dann meist als isolierte lokalisierte Amyloidoseform auf9-12. In den Jahren von 1945 bis 1987 wurden 22 Patienten mit konjunktivaler Amyloidose in der Literatur bekannt13. Ein Viertel dieser Patienten hatte wahrscheinlich eine sekundäre Amyloidose bedingt durch Trachom, Plasmozytom oder chronische Infektionen13.
Eine gleichzeitig Beteiligung des M.levator ist nur sehr selten beschrieben worden14-17. Bei der primären lokalisierten Bindehautamyloidose kann es zu einer diffusen Verdickung des Oberlides kommen, wenn die Tarsusplatte, die benachbarte Muskulatur und das subkutane Gewebe mit Amyloid infiltriert sind. Durch das Gewicht des Amyloids und durch Infiltration und Dehnung des M. levator kann eine Ptosis entstehen. Bei der vorgestellten Patientin fällt auf, daß der resezierte M.levator histologisch massiv mit Amyloidablagerungen durchsetzt ist. Auch mit Hilfe der Muskelaktinfärbung zeigt sich, daß nur noch spärlich Muskelgewebe vorhanden ist. Die klinisch erkennbaren konjunktivalen Amyloidablagerungen waren dagegen vergleisweise dezent. Immunhistochemische Amyloidklassifizierungen bei Lid-amyloidosen wurden bislang nur selten durchgeführt. Die hier vorliegende Al-Amyloidose spricht dafür, daß Immunglobulin-Leichtketten von einem B-Zell-Klon produziert werden. Diese l-Leichtkette kann nicht normal abgebaut werden und polymerisiert zu Fibrillen mit den bekannten Eigenschaften von Amyloid. Die vorgestellte Patientin ist abgesehen von dem Lidbefund gesund. Sämtliche Blutuntersuchungen waren unauffällig. Eine Rektumbiopsie bzw. eine subkutane Fettgewebsaspiration wurde von der Patientin nicht gewünscht.

Die operative Behandlung der Ptosis ist u.U. schwer, da insbesondere starke Hämorrhagien aufgrund der fragilen Gefäße drohen16. Ein mögliches Verfahren ist die Abtragung des Amyloids und die Levator-resektion16. Die Rezidivrate nach operativer Amyloidresektion ist hoch10,12. Meist sind mehrere operative Eingriffe erforderlich, bei denen Amyloidmaterial exzidiert wird bzw. eine Ptosis- oder sonstige Lidfehlstellungen korrigiert werden müssen. Die vorgestellte Patientin ist seit einem Jahr rezidivfrei.