Berlin


Patient: M.C., 26.10.90

Schnitte: Konjunktiva rechtes und linkes Auge, Epidermis Unterarm

Anamnese und Verlauf:
Seit Geburt leidet das jetzt 11 jährige Kind an Blasenbildung mit Erosiones des gesamten Integuments mit Verlust der Fingernägel sowie Fußnägel, Synechienbildung der Konjunktiven bds. mit Betonung des linken Auges. Mund- und Nasenschleimhaut sind unauffällig, Nephrostoma bds. Das Kind wird interdisziplinär von Pädiatern und Dermatologen betreut. Zur Diagnosesicherung wurde mehrfach eine Stanzbiopsie der Haut entnommen, wodurch letztendlich die Diagnose der Epidermolysis bullosa hereditaria generalisata atrophicans gestellt werden konnte. Bei Erstvorstellung des damals fast dreijährigen Kindes in unserer Augenklinik 1993 zeigte sich am rechten Auge, wenig später auch am linken Auge, erhebliche konjunktivale Injektionen, beginnende Symblephara und zuerst am rechten Auge eine beginnende Bindehauthyperplasie auf die Hornhaut übergreifend, dann das linke Auge folgend. Der erste operative Eingriff zur Symblepharonlösung wurde 1993 durchgeführt. Es folgten weitere Symblepharalösungen und eine Deckung mit Nasenschleimhaut, sowie Mundschleimhauttransplantationen. In den Jahren 1993 bis 2001 wurden 5 Revisionsoperationen an beiden Augen durchgeführt, die aber immer nur einen kurzzeitigen Erfolg ergaben. Auch eine Amnionmembranauffnähung brachte keinen langfristig stabilen Befund. Der beste Visus lag 1994 bds bei 0,5. Jedoch ist der Visus aufgrund der massiven sekundären Hornhautalterationen am rechten Auge auf 0,3, am linken Auge auf 1/20 abgefallen.

Konjunktiva:
Makroskopie: bds Bindehaut-Hornhaut-Tumorentfernung, 2-5 mm große, bräunlich unregelmäßige Gewebsstücke des rechten Auges, sowie 9x3x2 mm großes, unregelmäßiges Gewebsstück des linken Auges.

Mikroskopie:
Schleimhautfragmente, deren Stroma größtenteils von ungeordneten narbenartigen kollagenfaserigem Bindehautgewebe mit reichlich kapillären Gefäßsprossen und geringer, überwiegend chronischer Entzündungszellinfiltration eingenommen ist. Kleine Lamellen eines in orthograden Schnitten normal breiten, nicht verhornenden, regelhaft geschichteten Plattenepithel mit monomorphen Kernen liegen isoliert im Material. Zellatypien fehlen.
Desweiteren zeigt sich die Konjunktiva mit hohem Bindegewebsgehalt und reichlich kapillären Gefäßen im Stroma. Die Oberfläche ist nur teilweise von intaktem, schmalem Plattenepithel mit eingestreuten Becherzellen gesäumt. Herdförmig ein größerer Epitheldefekt, aus dem polypenartig junges Granulationsgewebe mit hohem Gehalt an Entzündungszellen, Kapillaren und großen, aktiven Fibroblasten hervorragt. Das erhaltene Stroma ist regelrecht strukturiert.

Beurteilung:
Konjunktiva mit herdförmiger, unspezifischer Narbenbildung und fraglich artifiziell von der Oberfläche abgelöstem Plattenepithel

Die oben beschriebenen Veränderungen können als Sekundärphänomene im Rahmen einer Schleimhautbeteiligung der klinisch angegebenen Epidermolysis bullosa auftreten.

Epidermis:

Histologie:
Die Epidermis ist von der Unterlage fast vollständig abgehoben. Am Blasengrund befindet sich eine weitgehend unauffällige Basalmembran, im Blasendach eine Basalzellreihe ohne Basalmembran

Elektronenmikroskopie:
Es zeigt sich eine weitgehend regelrechte ultrastrukturelle Organisation der Keratinozyten. Auffällig ist jedoch eine Hypoplasie der Hemidesmosomen der basalen Keratinozyten. Aufgrund der Hypoplasie der Hemidesmosomen der basalen Keratinozyten liegt eine atrophische Epidermolyse vor.

Diskussion:
Die Epidermolysis bullosa ist eine Dermatose, die auf geringfügige mechanische Reize und Traumata zur Blasenbildung an Haut und Schleimhaut neigt. Es gibt für die verschiedenen Subtypen autosomal dominante, sowie rezessive Vererbungsmuster (1). Mutationen in Keratingenen oder im Plecin-Gen führen zum Zusammenfall des Keratin-Zytoskeletts (betroffene Genloci KRT 5, KRT14, PLEC 1, LAMB3, LAMC2, LAMA3, COL17A1, ITGA6, ITGB4, COL7A1) (5). Die Diagnostik stützt sich auf klinische, genetische und ultrastrukturelle Merkmale. Die Einteilung in die Subtypen beruht auf dem Niveau der Blasenbildung in der Haut. Im Falle unseren Patienten handelt es sich um eine Epidermolysis bullosa junctionalis d.h. die Blasenbildung erfolgt zwischen Basallamina und Plasmamembran der Basalzellen. Die Hemidesmosomen sind vermindert oder abnorm strukturiert. Die Symptome der okularen Beteiligung sind mehrfach, meist in Fallbeispielen beschrieben: Konjunktivitis, Blepharitis, HH-Ulzera, Symblepharonbildung (2,3,4). Die Prognose einer solchen Erkrankung hängt von dem klinischen Schweregrad der Erkrankung ab. Die Prognose bei der Epidermolysis bullosa junctionalis vom Herlitztyp ist infaust, da es durch die massiv Blasenbildung mit schlecht heilenden Erosiones und durch Flüssigkeitsverlust, sowie Proteinverlust zu systemischen Infektionen kommt, die meist in den ersten Lebensjahren letal enden. Bei unserem Patienten liegt glücklicherweise eine milde Form der Epidermis bullosa junctionalis vor. Die derzeitige Therapie aus ophthalmologischer Sicht besteht aus der Lösung der Symblephara und regelmäßigen Abtragen der Bindehautwucherungen. In diesem Fall wurde schon im Rahmen der Amblyopieprophylaxe früh begonnen. Einen therapeutischer Ausblick stellt vielleicht die Gentherapie dar, d.h. eine Transduktion normal funktionierender Proteine in eine Epidermiszelle (6). Aufgrund der Komplexität des Krankheitsbildes ist eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ophthalmologen, Pädiatern, Dermatologe aber auch Zahnärzten, Krankengymnasten und Psychosomatiker nötig.