Universitäts-Augenklinik, Schleichstr. 12, D-72076 Tübingen
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Patient E., P., 89 Jahre
Histologie-Nr. 30067

Anamnese
Im März 2000 wurde eine 89jährige Patientin unter der Verdachtsdiagnose eines Ulkus rodens mit Bulbuspenetration des rechten Auges vorstellig. Die Patientin war unmittelbar zuvor in einer chirurgischen Klinik wegen einer Femurfraktur links operativ versorgt und von dort überwiesen worden. Seit einem Jahr wurden Symptome eines trockenen Auges bzw. eine Konjunktivitis rechts beklagt und diese wiederholt mit Tränenersatzmitteln und Antibiotika behandelt. Allgemein bestand ein nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II und eine nicht progrediente, chronisch lymphatische Leukämie.

Untersuchungsbefund / Therapie
Der Visus betrug rechts fraglich Lichtscheinwahr-nehmung, links 0,4. Die Lidränder des rechten Auges zeigten sich gerötet, die Wimpern mit eitrigem Sekret belegt. Die Konjunktiva tarsi war gerötet. Die Konjunktiva bulbi zeigte deutliche Auflagerungen eitrigen Sekrets und war im übrigen nekrotisch. Die Hornhaut zeigte sich getrübt bzw. infiltriert mit ausgedehnter, limbusnaher Perforation im unteren Bereich. Die Beurteilung intraokularer Strukturen war nicht möglich. Am linken Auge bestand ein altersentsprechender Befund. Es erfolgte die stationäre Aufnahme der Patientin, die Entnahme eines Bindehautabstriches und die lokale und systemische, antibiotische Abdeckung. Der Bindhautabstrich ergab später den Nachweis von Staphylococcus aureus. Wegen des massiven Befundes bei praktisch erloschender visueller Funktion wurde eine Enukleation des rechten Auges durchgeführt.

Histopathologischer Befund
Die histologische Untersuchung des enukleierten Auges ergab das Vorliegen eines verhornenden Plattenepithelkarzinoms, wahrscheinlich ausgehend von der Bindehaut mit nachfolgender intraokularer Invasion. Es bestand eine weitreichende Infiltration des Augeninneren unter Beteiligung der vorderen und hinteren Augenabschnitte. Die Vorderkammer war abgeflacht und wies eine rundzellige Entzündungsreaktion und ausgeprägte Ablagerungen von Keratin auf. Die Choroidea war massiv verdickt und zeigte eine ausgeprägte tumoröse Infiltration und lymphozytäre Begleitreaktion. Der Tumor hatte in posteriorer Richtung den Äquator intrachoroidal überschritten. Der Tumor selbst imponierte in Form einer teils pseudoglandulären Anordnung mit Ablagerung von Keratin (Hornperlen). Es zeigte sich ein deutlich pleomorphes Erscheinungsbild der Tumorzellen, begleitet von einer teilweise ausgeprägten Hyperchromasie der Zellkerne. Die Anfärbbarkeit der Tumorzellen auf die Zytokeratine 1, 6, und 13 bestätigte den Verdacht auf einen epithelialen Tumor. Zusätzlich bestand eine totale Netzhautablösung mit degenerativen und teils entzündlichen retinalen Veränderungen. Opticus und Sklera zeigten sich nicht infiltriert. Mittels Alcianblau bei pH 2,5 (mit und ohne Vorbehandlung mit Hyalouronidase) und PAS-Färbung ließen sich keine schleimsezernierenden Tumoranteile nachweisen.
Der anschließend durch den Hausarzt eingeleitete Ausschluß eines augenfernen Primärtumors bzw. von Metastasen (Lunge, Mammae, Abdomen, Endometrium, Lymphknoten) ergab keinen pathologischen Befund.

Diagnose
Primär verhornendes Plattenepithelkarzinom der bulbären Bindehaut mit massiver intraokularer Ausdehnung

Diskussion
Das Plattenepithelkarzinom (intraepithelial und invasiv) der Bindehaut ist zwar selten, jedoch der häufigste maligne Tumor der Konjunktiva (1). Bevorzugt betroffen sind männliche, weiße Patienten um das 60. Lebensjahr, wenngleich der Tumor auch im Kindesalter (v.a. assoziiert mit Xeroderma pigmentosum) auftritt. Die Ätiologie ist weitgehend ungeklärt. Als sicherer Risikofaktor gilt die erhöhte Exposition gegenüber UV-B-Strahlung (höhere Inzidenz des Tumors in Äquatornähe).
Das Plattenepithelkarzinom der Bindehaut ist typischerweise im Bereich des Limbus und der bulbären Konjunktiva der Lidspaltenregion lokalisiert (3). Der klinische Befund kann im übrigen variabel sein, wenngleich zumeist das solitäre Wachstum eines scharf begrenzten, leicht erhabenen, gräulich bis rötlichen Tumors mit prominenten Tumorgefäßen zu beobachten ist.
Die in unserem Fall anamnestisch vorausgegangene chronische Konjunktivitis muß aus der Retrospektive als Erstsymptom des Tumors interpretiert werden. Bei etwa 50-70% der Patienten sind eine chronische Konjunktivitis und subjektive Beschwerden wie Fremdkörpergefühl und Tränenlaufen Erstsymptome des Bindehautkarzinoms (3) ! Bei der hier geschilderten Patientin war zusätzlich durch eine Superinfektion eine massive bakterielle Keratokonjunktivitis mit praktisch zirkulärer Nekrose der Bindehaut (diffuses Tumorwachstum) entstanden.
Über das intraokulare Wachstum von Bindehautkarzinomen ist verschiedentlich berichtet worden. Es ist schätzungsweise bei 10% aller invasiven Bindehautkarzinome zu beobachten (3). Typischerweise wächst der Tumor in der Limbusregion in die Vorderkammer ein (2, 3). Die intraokulare Beteiligung äußert sich zumeist in Form einer granulomatösen Iridozyklitis, eines Sekundärglaukoms, Pupillenverziehungen und einer sichtbaren weißen bis grauen Tumormasse in der Vorderkammer.
Wie histopathologische Untersuchungen enukleierter Augen mit intraokularer Ausdehnung des Bindehautkarzinoms zeigten, war diese zumeist auf das vordere Augensegment begrenzt (2, 3). Ein Fortschreiten des Tumorwachstums mit Infiltration der peripheren Choroidea ist dagegen äußert selten.
Die Prognose quoad vitam darf als gut bezeichnet werden (2, 3). Bindehautkarzinome metastasieren selbst bei fortgeschrittenem Befund nur selten. Zu achten ist auf das erhöhte Risiko maligner Hauttumoren. Möglicherweise besteht auch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung viszeraler und lymphatischer Zweittumoren (Leukämie, Lymphom).