Institut für Pathologie, Kantonsspital St.Gallen, CH-9007 St.Gallen

Anamnese / Klinik
44 jährige Patientin mit bekannter Neurofibromatose Recklinghausen Typ 1 (siehe auch Kurzüberblick im Kommentar). Sie weist massenhaft kutane, teils plexiforme Neurofibrome am ganzen Körper auf sowie vereinzelte Café-au-lait Flecken. Seit Jahren langsam progredientes Wachstum eines (histologisch bereits vor 22 Jahren an selber Stelle verifizierten) Neurofibroms im Bereiche des Augenlider / Orbita und Wange rechts mit deutlicher Grössenzunahme in den letzten Wochen und Monaten. In CT und MRI zeigt sich eine tumoröse Ummauerung des rechten Bulbus oculi . Die Irisvorderfläche des linken Auges zeigt multiple gelbliche Knötchen (vereinbar mit sog. Lisch Knötchen).

Makroskopische Beschreibung
Der Tumor im Bereiche Unterlid/Wange rechts wird von den Gesichtschirurgen (ORL) exzidiert und wir erhalten ein kugeliges 5.5x5.5x5.5cm grosses Operationspräparat, bedeckt von einer 6x5.5cm grossen Hautspindel. Darin lässt sich ein 4.5x4.5x3.5 cm grosser weich-elastischer, zentral zystischer Knoten mit glasiger weisser, teils angedeutet faseriger Schnittfläche abgrenzen. Dieser zeigt sich allseits von einer zarten kapselartigen Membran umgeben.

Mikroskopische Befunde
Histologisch findet sich ein zellreicher spindelzelliger Tumor mit zelldichten, neben lockerer gebauten, myxoid anmutenden Anteilen sowie ausgedehnten, teils "landkartenartigen" Nekrosen und zentraler Nekrosehöhle. Nachweis von zahlreichen Mitosen. Die Zell-und Zellkernpolymorphie ist mässig ausgeprägt. Die Zellkerne sind elongiert mit abgerundeten Enden, und teils leicht hyperchromatisch mit meist wenig auffälligen Nukleolen.
Immunhistochemisaches Markerprofil: Panzytokeratinmarker LU5 +, Vimentin +++, S-100 Protein (+), CD117 (+), GFAP +, Neurofilamente +. Der Proliferationsindex (MIB-1) ist mit ca. 70% der Tumorzellen sehr hoch.
Der Tumor reicht abschnittsweise bis sehr nahe an die subkutanen Resektionsflächen heran und wird nur von einer mikroskopisch dünnen fibrösen Pseudokapsel bedeckt.
Daneben findet sich ein randständiger, mitotisch nicht aktiver, deutlich zellärmerer Tumoranteil, aufgebaut aus etwas wellenförmig angeordnetetn, lockeren Verbänden spindeliger Zellen, welche in einer myxoiden Matrix liegen.

Diagnose
Somit handelt es sich beim vorliegenden Haut/Subkutangewebeexzisat (Orbita, Wange rechts) um einen malignen peripheren Nervenscheidentumor (MPNST) mit perifokalen Restanteilen eines Neurofibroms.

Kommentar
Auf Grund der Tatsache, dass an der Stelle wo jetzt der MPNST auftritt, bereits Jahre zuvor ein Neurofibrom im Rahmen einer Neurofibromatose Recklinghausen histologisch verifiziert wurde und nun noch Neurofibromrestanteile im Randbereich des MPNST nachgewiesen werden können, handelt es sich am ehesten um eine maligne Transformation des Neurofibroms in ein MPNST, einer bekannten Komplikation dieser Erkrankung. Gemäss Literaturangaben entsteht die Hälfte aller MPNST im Rahmen einer Neurofibromatose 1 (1,2,5,6,8). Ein anderer Teil kann nach Bestrahlung oder de novo entstehen (4,5,9).

Die Unsicherheit über die Herkunft der Tumorzellen spiegelt sich in den verschiedenen Bezeichnungen die anstelle des MPNST verwendet worden sind (neurogenes Sarkom, malignes Schwannom, Neurofibrosarkom). Man geht heute davon aus, dass die MPNST Tumorzellen sich von den Schwannschen Zellen ableiten (3,5,8).
Die meisten MPNSTs entstehen im peripheren Nervensystem von Erwachsenen, in den Stämmen und Verzweigungen mittlerer-grösserer Nerven, in unserem Falle wahrscheinlich ua. Äste des N.Trigeminus.
In MPNST werden gelegentlich auch epithelial differenzierte Anteile gefunden (siehe LU5 Positivität in unserem Fall) ebenso wie Melanin Pigment (in unserem Fall nicht beobachtet) und mesenchymale Differenzierungen (siehe Vimentin Positivität in unserem Fall). (5,6)

Differentialdiagnostisch muss aufgrund der Morphologie in erster Linie das sogenannte "zellreiche" Schwannom ausgeschlossen werden. Dieses zeigt aber im Gegensatz zum MPNST keine derart hohe mitotische Aktivität und zeichnet sich meist durch zumindest fokale Ausbildung von lockeren sog. Antoni B- und dichten sog. Antoni-A Feldern mit Bildung von kugeligen,dichten Zellnestern sog. Verrocay bodies, hyalinisierten Blutgefässwänden und gleichmässiger immunhistochemischer S-100 Reaktivität aus. Zudem werden hier die bei MPNST recht typischen landkartenartigen Nekrosen nicht beobachtet. (5,6)

Meist ist eine vollständige Tumorresektion nicht möglich, mit entsprechender Verminderung der Prognose. Die 5- Jahresüberlebensrate liegt bei ca. 40%, die 10- Jahresüberlebensrate bei ca. 29%
Bei NF1 assoziierten MPNST treten in ca. 35% der Fälle innert 2 Jahren Metastasen auf , vor allem in Lunge, Knochen, Weichteile, Leber und Gehirn (5, 7). Bei unserer Patientin sind noch keine bekannt.

Kurzer Überblick
über die Neurofibromatose von Recklinghausen:
Diese genetisch bedingte Erkrankung tritt einerseits als häufigere periphere Variante, mit bezeichnet als Neurofibromatose 1 und als seltenere zentrale Variante, bezeichnet als Neurofibromatose 2 auf.
Bei der Neurofibromatose 1 wie in unserem vorliegenden Fall handelt es sich um eine autosomal dominante Mutation des Chromosoms 17, mit Ausbildung multiplen Neurofibromen in Haut, Subkutis und spinalen Nervenwurzeln, Café-au-lait Flecken der Haut, pigmentierten Hamartomen der Iris (Lisch Knötchen) und verschiedenen Gliomen in ZNS, Augen und Orbita.
Die Neurofibromatose 2, ausgelöst durch einen autosomal dominant vererbten Defekt am Chromosom 22, zeichnet sich durch multiple Schwannome in ZNS und PNS aus, begleitet von multiplen intrakraniellen Meningeomen und Ependymomen des Rückenmarks.