S. Dithmar

L.F. Montgomery Laboratory of Ophthalmic Pathology
Department of Ophthalmology
Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia
(Direktor: Prof. Dr. H.E. Grossniklaus)

Histologie-Nr.: 98-140
Anlage: 1 HE-Schnitt

Anamnese und klinischer Befund

Die 50jährige Patientin bemerkte eine Schwellung unterhalb des medialen Anteils der linken Augenbrauenregion. Die klinische Untersuchung ergab einen 1x1 cm großen Tumor, welcher vollständig exzidiert wurde. Histologisch bestand ein desmoplastisches Spindelzellmelanom mit einer Invasionstiefe von 11 mm. Vier Monate nach der Tumorexzision bemerkte die Patientin eine erneute Schwellung an gleicher Lokalisation, stellte sich jedoch erst einige Wochen später wieder bei ihrem Augenarzt vor. Bioptisch wurde ein Melanomrezidiv festgestellt und es erfolgte die Erstvorstellung der Patientin in der Universitäts-Augenklinik Atlanta. Zu diesem Zeitpunkt bestand eine 5 x 4 cm messende ulzerierende Schwellung im Bereich der linken Augenbraue und Stirn, die den Bulbus nach kaudal verdrängte. Magnetresonanztomographisch zeigte sich eine Tumorausdehnung in die vordere Orbita. Es erfolge die Exenteration.

Makroskopischer Befund

Das 3,5 x 5,5 x 6,5 cm messende Exenterationspräparat wurde vertikal eröffnet. Es zeigte sich ein weißer Tumor im Bereich des oberen Augenlides mit Ausdehnung in die Orbita. Der Bulbus war unauffällig.

Mikroskopischer Befund

Mikroskopisch zeigt sich ein im Durchmesser 2,5 cm messender Tumor im oberen Augenlid mit einer Invasionstiefe von 15 mm. Am Übergang Epidermis/Dermis befinden sich Tumorzellnester bestehend aus Spindelzellen und runden Zellen mit vesikulären Zellkernen und prominenten Nukleoli. Die Epidermis über dem Tumor ist ulzeriert. Das subcutane Gewebe, Muskel und Fettgewebe sind tumorös infiltriert (Clark´s level V). Es besteht eine assoziierte desmoplastische Reaktion. Im Tumorgewebe finden sich zahlreiche Gefäßanschnitte und vereinzelt Mitosen. Stellenweise sind die Spindelzellen Neurom-artig angeordet. Es zeigt sich eine perineurale Invasion von Tumorzellen. Der Bulbus ist unauffällig.
Immunohistochemische Färbungen des Tumorgewebes sind positiv für S100-Protein und negativ für HMB 45, smooth muscle actin, Desmin und Zytokeratine.
Transmissionselektronenmikroskopisch lassen sich intrazytoplasmatische Melanosomen nachweisen.

Kommentar

Maligne Melanome des Augenlides sind selten und machen weniger als 1 % aller Lidtumoren aus (1). Das durchschnittliche Lebensalter bei Erstmanifestation beträgt 50 bis 60 Jahre (2). Eine Studie zeigte, daß Melanome im Unterlid häufiger auftreten als im Oberlid (2), wohingegen in einer anderen Studie 66% der Melanome im Oberlid lokalisiert waren (3). Der hier beschriebene Tumor entspricht einer neurotropischen Variante eines desmoplastischen Spindelzellmelanom. Conley und Mitarbeiter führten 1971 den Begriff „desmoplastisches" malignes Melanom (DMM) ein um einen Melanom-Typ mit Spindelzellproliferation und ausgeprägter interzellulärer Kollagenablagerung zu beschreiben, wie er in pigmentierten Läsionen der Kopf und Nackenregion vorkommen kann (4). DMM sind mehrheitlich amelanotisch (6). Reed und Leonard beschrieben eine neurotropische DMM-Variante mit Neurom-ähnlichem Aspekt (5). Die Diagnose einer neurotropischen Variante eines desmoplastischen Spindelzellmelanoms erfordert in der Regel (6):

• Spindelzellproliferation, normalerweise zusammengesetzt aus einzelnen Zellen oder Aggregaten aus 2-3 Zellen die durch reichlich Kollagen getrennt sind.
• Atypien der Spindelzellen (vergrößerte Zellkerne, Kernpolymorphismus, Mitosen)
• Melanozytäre Proliferation am Übergang Epidermis/Dermis (eine erkennbare Proliferation am epidermalen-dermalen Übergang kann allerdings auch fehlen).
• Neurotropismus, definiert als Invasion atypische Spindelzellen entlang peripherer Nerven.
• Neuromartige Differenzierung, definiert als Neurom-artige Formation von atypischen Spindelzellen.

Aufgrund der ausgeprägten Kollagenkomponente können DMM mit Narbengewebe, Fibromatosis, dermalen fibrösem Histiozytom oder atypischen Fibroxanthom verwechselt werden (6).
Immunohistochemische Färbungen für S-100 und HMB45 sind in DMM weniger sensitiv als in konventionellen Melanomen (8) und insbesondere findet sich in DMM kaum eine Anfärbbarkeit für HMB45, sofern nicht eine assoziierte nicht-dermoplastische Spindelzellkomponente besteht (6,10).

Sekundäre orbitale Melanome können ihren Ursprung in uvealen, conjunctivalen oder - weniger häufig - in Lidmelanomen haben. Die Prognose ist im allgemeinen schlecht, da der Tumor die Tendenz hat, die knöchernen orbitalen Strukturen zu infiltrieren und hämatogen zu metastasieren. Die Zeitspanne zwischen der Diagnose der orbitalen Beteiligung und dem Auftreten von Metastasen liegt zwischen 0 und 21 Monaten (9). Skelton und Mitarbeiter fanden, daß desmoplastische Melanome möglicherweise ein weniger aggressives biologisches Verhalten haben als konventionelle Melanome (7). Die Therapie sekundärer orbitaler Melanome ist schwierig und mehrere Autoren sehen bezüglich der Prognose keinen Unterschied zwischen einer radikalen operativen Tumoreexzision und einer konservativer Therapie (7). Adjuvante Therapieformen wie Bestrahlung oder Chemotherapie haben sich bisher nicht als hilfreich erwiesen.

1. Henkind P, Friedman A. Cancer of the lids and ocular adnexa. In: Andrade R, Gumport SL, Popkin GL, Rees TD, eds. Cancer of the skin: Biology-Diagnosis-Management. Vol.2. Philadelphia: WB Saunders, 1976;1345-71
2. Grossniklaus HE, McLean IW. Cutaneous melanoma of the eyelid. Ophthalmology 1991;98:1867-1873
3. Garner A, Koornneef L, Levene A, Collin JRO. Malignant melanoma of the eyelid skin: histopathology and behaviour. Br J Ophthalmol 1985;69:180-6
4. Conley J, Lattes R, Orr W. Desmoplastic malignant melanoma (a rare variant of spindle cell melanoma). Cancer 1971;28:914-36
5. Reed RJ, Leonard DD. Neurotropic melanoma: A variant of desmoplastic melanoma. Am J Surg Pathol 1979;3:301-11
6. Longarce TA, Egbert BM, Rouse RV. Desmoplastic and spindle-cell malignant melanoma. Am J Surg Pathol 1996;20(12):1489-1500
7. Skelton HG, Smith KJ, Laskin WB, Graham JH, Lupton GP. Desmoplastic malignant melanoma. J Am Acad Dermatol 1995;32:717-25
8. Anstey A, Cerio R, Ramnarain N, Orchard G, Smith N. Wilson-Jones E. Desmoplastic malignant melanoma: an immunohistochemical study of 25 cases. Am J Dermatopathol 1994;16:14-22
9. Polito E, Leccisotti A. Primary and secondary orbital melanomas: a clinical and prognostic study. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 1995;Vol11;No3:169-181
10. Skelton HG, Maceira J, Smith KJ, McCarthy WF, Lupton GP, Graham JH. HMB45 negative spindle-cell malignant melanoma. Am J Dermatopathol 1997;19(6):580-584

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