Thomas Damms

Augenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover
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Histologie # 206/98

Anamnese und klinischer Befund:

Im Oktober 1995 erfolgte erstmals die Vorstellung des Patienten in der Poliklinik der Medizinischen Hochschule Hannover mit einer seit ca. 1985 bekannten Bindehautveränderung des rechten Auges. Bei der klinischen Untersuchung fand sich eine etwa 8 x 3 mm große pigmentierte Verdickung der Bindehaut des rechten Auges, am nasalen Limbus corneae gelegen und etwa 2 mm auf die Oberfläche der Hornhaut reichend. Der Tumor war nicht verschieblich und zeigte auffällige oberflächliche Gefäße. Aufgrund des hochgradigen Verdachtes eines malignen Melanoms der Bindehaut wurde dringend die Durchführung einer Tumorexzision, ggf. mit Durchführung einer lamellären Keratoplastik angeraten.

Durch Alkoholabhängigkeit und eine längere Haftstrafe entzog sich der Patient zunächst der weiteren Behandlung. Erst im Januar 1998 wurde Herr B. erneut mit der Frage der Exzision des Tumors in der Augenpoliklinik der MHH vorgestellt. Im Verlauf war es zu einer deutlichen Größenzunahme des Befundes gekommen. Der Tumor hatte zu diesem Zeitpunkt die Hornhaut fast vollständig überwachsen. Ein Lidschluß war nur noch begrenzt möglich. Die durchgeführten Untersuchungen konnte keine Fernmetastasierung nachweisen.

Im Februar 98 wurde schließlich eine Tumorexzision mit großem Sicherheitsabstand der Bindehaut durchgeführt. Intraoperativ ließ sich der Tumor von der Oberfläche der Hornhaut stumpf lösen. Eine intracorneale Infiltration bestand makroskopisch nicht. Im Bereich des Limbus bestand eine starke Adhärenz zur darunterliegenden Sklera, so daß hier eine lamelläre Exzision der limbalen Hornhaut und der angrenzenden Sklera in einer Tiefe von 0.3 - 0.4 mm durchgeführt wurde.

Histologie

Makroskopisch polypöser Tumor von ca. 20 mm Durchmesser und12 mm Dicke, glatt begrenzte Oberfläche, graubraun mit fleckigen Einblutungen. Das lamelläre Sklera- und Hornhautexzidat liegt separat bei.

Mikroskopisch ein das gesamte Präparat ausfüllender Tumor , bestehend aus mittelgroßen in soliden Nestern und Strängen angeordneten überwiegend epitheloiden, vereinzelt auch spindeligen Zellen, zum Teil mit Pigmenteinlagerungen. Zellkerne mäßig pleomorph mit betonter Kernmembran, lockerem Chromatin und prominenten Nukleoli. Zahlreiche Mitosen. An der Oberfläche Reste eines von Tumorzellen durchsetzten und zum Teil ulzerierten Plattenepithels. An der Basis Übergang zu locker bindegewebigem Stroma, das jedoch bis in die Absetzungsränder tumorös infiltriert ist. Im separaten lamellären Skleraexzidat überwiegend oberflächlich, z.T. jedoch auch bis in den tiefen Absetzungsrand reichende Infiltration mit Tumorzellen. Immunhistologisch S100 stark, HMB45 fleckförmig positiv. Zahlreiche Zellen positiv für KI67 entsprechend einer hohen Proliferationsrate des Tumors.

Histologische Diagnose:

Malignes Melanom der Bindehaut vom gemischtzelligen Typ, mehr als 1.5 mm Dicke und mit hohem Mitoseindex. Der Tumor wurde sowohl in die Tiefe als auch in seiner oberflächlichen Ausdehnung nicht im Gesunden exzidiert.

Diskussion

Das maligne Melanom der Bindehaut ist eine extrem seltene (Inzidenz 0.024 - 0.052 je 100.000 Einwohner und Jahr [5]) aber potentiell lebensbedrohliche Erkrankung, die nur etwa 2 % aller malignen Tumoren des Auges ausmacht. Etwa 40 % aller Bindehautmelanome nehmen in vorbestehenden Bidehautnaevi (junktionale oder Compoundnaevi) ihren Ursprung. 30 % entstehen im Rahmen einer primär erworbenen conjunctivalen Melanose. Bei den übrigen 30 % der Bindehautmelanome ist weder klinisch noch histologisch eine vorbestehende Bindehautläsion nachweisbar, so daß diese als „de novo" klassifiziert werden. Die Überlebensrate bei Patienten, die an einem Bindehautmelanom erkrankten, liegt nach 5 Jahres- bei 82 % und nach 10 Jahren bei 70 %. Je nach individuellen Risikofaktoren kann die Überlebensrate jedoch sehr unterschiedlich sein. Als Risikofaktoren wurden dabei in verschiedenen Arbeiten der Tumorursprung (Naevus oder Melanose), die Tumordicke (über oder unter 1.5 mm), die Proliferationsrate (Mitoseindex, PCNA- oder KI 67 - Index) und die Lokalisation des Tumors nachgewiesen. In der neusten und größten uns bekannten Analyse von Risikofaktoren [6] konnte bei 256 Fällen folgende statistischen Befunde erhoben werden:

	alle Fälle (n=256)	ungünstige Lokalisation (n=113)	günstige Lokalisation (n=143)
Lokalisation ungünstig = Karunkel, Plica, Fornix, Lider; günstig = epibulbär oder limbal	p = 0.004	-	-
Dicke des Tumors 1-4 mm versus <1 mm >4mm versus <1 mm	p = 0.702 p = 0.055	p = 0.179 p = 0.048	p = 0.375 p = 0.780
Wachstumsart multifokales versus monofokales Wachstum	p = 0.241	p = 0.727	p = 0.023
Zelltyp reine Spindelzellen versus epitheloid oder Mischtypen	p = 0.010	p = 0.110	p = 0.021
Einbruch in Lymphgefäße	p = <0.001	p = 0.135	p = <0.001

Als therapeutische Optionen stehen eine radikale Tumorexzision, Kryotherapie, lokale Brachytherapie, Elektronen- oder Protonenbestrahlung oder eine Kombination dieser Verfahren zur Verfügung [1, 2, 5, 8]. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung sowie der zahlreichen beteiligten Risikofaktoren existiert jedoch bisher keine randomisierte Vergleichsstudie, die die Überlegenheit einer Therapieform beweisen konnte. Die Kombination einer chirurgischen Exzision und anschließender Cryo- oder Strahlentherapie stellt die offensichtlich häufigste Therapieform dar. Eine radikale Exenteratio orbitae kommt nur noch selten in Betracht, da bei ausgedehnten befunden, die eine Exenteratio rechtfertigen würde, ohnehin mit einer letalen und therapeutisch nicht beeinflußbaren Metastasierung zu rechnen ist.

Im vorliegenden Falle wurde zunächst bei makroskopisch gut abgrenzbarem Tumor eine chirurgische Exzision unter Erhalt des Auges durchgeführt. Aufgrund des histologischen Befundes wurde nach Rücksprache mit der Strahlentherapie eine Bestrahlung der betroffenen Orbitaregion angeschlossen. Der Patient entzog sich jedoch erneut der Behandlung, so daß die weitere Entwicklung unbekannt bleiben muß.

Literatur

1. Jakobiec, F. A., Brownstein, S., Wilkinson, R. D. and Katzin, H. M.: Adjuvant cryotherapy for focal nodular melanoma of the conjunctiva Arch Ophthalmol (1982) 100: 115-8
2. Jakobiec, F. A., Brownstein, S., Wilkinson, R. D., Khalil, M., Cooper, W. C. and Shibata, H. R.: Combined surgery and cryotherapy for diffuse malignant melanoma of the conjunctiva Arch Ophthalmol (1980) 98: 1390-6
3. Jakobiec, F. A., Folberg, R. and Iwamoto, T.: Clinicopathologic characteristics of premalignant and malignant melanocytic lesions of the conjunctiva Ophthalmology (1989) 96: 147-66
4. Lommatzsch, P. K., Lommatzsch, R. E., Kirsch, I. and Fuhrmann, P.: Therapeutic outcome of patients suffering from malignant melanomas of the conjunctiva Br J Ophthalmol (1990) 74: 615-9
5. Norregaard, J. C., Gerner, N., Jensen, O. A. and Prause, J. U.: Malignant melanoma of the conjunctiva: occurrence and survival following surgery and radiotherapy in a Danish population Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (1996) 234: 569-72
6. Paridaens, A. D., Minassian, D. C., McCartney, A. C. and Hungerford, J. L.: Prognostic factors in primary malignant melanoma of the conjunctiva: a clinicopathological study of 256 cases Br J Ophthalmol (1994) 78: 252-9
7. Stefani, F. H.: A prognostic index for patients with malignant melanoma of the conjunctiva Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (1986) 224: 580-2
8. Zografos, L., Uffer, S., Bercher, L. and Gailloud, C.: [Combined surgery, cryocoagulation and radiotherapy for treatment of melanoma of the conjunctiva] Klin Monatsbl Augenheilkd (1994) 204: 385-90

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