P. Meyer

Universitäts-Augenklinik Basel
Mittlere Str. 91
4012 Basel

Histologie-Nr.: 97.583, 98.113

Anamnese und Klinik:

Die 79jährige Patientin wurde wegen eines schnell wachsenden, juckenden Tumors am linken Oberlid im Juli 1997 ins Augenspital Basel zugewiesen. Lokalbefund: Linkes Oberlid mit 8 mm großem, rundlichem, zentral zerklüftetem Tumor, auf der Unterlage gut verschieblich. Vordere Bulbusabschnitte reizfrei; fortgeschrittenes Glaukom bds.
Wegen Verdacht auf Basaliom (DD: Keratoakanthom, Spinaliom) erfolgte eine chirurgische Exzision:

Histologische Diagnose (15.8.97):

97.583: Keratoakanthom, knapp im Gesunden entfernt.

Makroskopische Beschreibung:

Annähernd spindeliges Hautexzisat, misst 19x15x2mm. Zentral aufsitzend ein derber, graubrauner, teils aufgerauhter Knoten (max. Durchmesser von 14 mm), reicht bis in den unteren seitlichen Resektionsrand.

Mikroskopische Beschreibung:

Im Zentrum des Lidhautexzisats umhüllen plumpe Zapfen der proliferierten Epidermis becherförmig einen massiven Hornpfropf. Man erkennt eine scharfe Begrenzung zur benachbarten Kutis. Am Rande erstreckt sich die gesunde Epidermis lippenförmig über die zentrale Hornmasse.

Die proliferierten Plattenepithelien sind groß, hell, besitzen ein glasiges Zytoplasma, einen großen ovalären Kern und deutliche Nukleolen. Stellenweise kommen Riesenkerne, atypische und hyperchromatische Elemente und Einzelzellverhornungen vor. Die proliferierten Plattenepithelien verhornen in den Grund des Bechers hinein para- und hyperkeratotisch und bilden einen massiven Hornpfropf, welcher an die Oberfläche abgestoßen wird.

Drei Monate später Tumorrezidiv (Knoten von 7 x 5 mm Durchmesser) mit erneuter Exzision:

Histologische Diagnose (28.11.97):

97.852: Befund mit Keratoakanthom vereinbar.

Beim zweiten Rezidiv zwei Monate darauf erfolgte eine Probebiopsie durch den Praktiker. Die histologische Untersuchung des Präparates ergab die Diagnose eines hochdifferenzierten Plattenepithelkarzinoms des linken Oberlides. Am 11.2.98 totale Entfernung zweier neu gewachsener, zentral ulzerierender Tumore am linken Oberlid (Durchmesser 15 mm und 0,6 mm) mit Schnellschnitt- kontrolle der Tumorränder. Deckung der Wunde mit Hauttransplantat vom rechten Oberlid.
Die Patientin blieb bis heute rezidivfrei.

Histologische Diagnose des zweiten Rezidivs (13.2.98):

98.113: Hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom der Lidhaut mit Infiltration quergestreifter Muskelfasern

Makroskopische Beschreibung:

Unregelmäßig begrenztes, teils eingerissenes Hautexzisat, 22x12x5 mm. Zentral teils hell-, teils dunkelbrauner Bezirk, max. Durchmesser 10 mm, reicht fraglich bis in den Resektionsrand; zweiter brauner Bezirk nasal, max. Durchmesser 6 mm, min. Abstand zum seitlichen Resektionsrand 1,5 mm.

Mikroskopische Beschreibung:

Epithelialer Hauttumor bestehend aus Zapfen und Nestern von proliferierenden Platten- epithelien, nimmt tarsale Platte ein und bildet zentral einen Hornpfropf. Die Tumorzellen enthalten große runde bis ovaläre Kerne. Ihr Zytoplasma ist glasig und hell. Dazwischen erkennt man immer wieder atypische Zellen mit vergrößerten hyperchro- matischen Kernen, Kernriesen, mehrkernigen Tumorzellen und multiplen Einzelzellver- hornungen. Diese Zellen verhornen in den Grund des Bechers stark hyper- und para- keratotisch. In das umgebende, stark chronisch entzündlich infiltrierte Stroma dringt der sonst scharf begrenzte Tumor an einzelnen Stellen in Form von Zapfen und Knospen ein und infiltriert quergestreifte Muskelfasern. Am lidkantenfernen Rand und in der Tiefe verläuft der chirurgische Schnittrand knapp durch das Tumorgewebe. Die Nachschnitte sind alle tumorfrei.

Kommentar:

Keratoakanthome im Lidbereich sind gutartige Tumore. Über die Inzidenz des Kera- toakanthoms liegen keine zuverlässigen Zahlen vor (1). Dieser Tumor wird v.a. im höheren Lebensalter beobachtet. Er kommt überwiegend an lichtexponierten Arealen vor. Ihre Ursache ist bis heute unbekannt. Typischerweise kommt es am Anfang zu einem schnellen Wachstum, ebenso schnell heilt er innerhalb weniger Wochen wieder ab. Als papuläre Läsion wächst der Tumor primär auf unveränderter Haut. In 4-12 Wochen erreicht er einen Durchmesser von 1 - 2 cm und eine Prominenz von 1 cm (im Lidbereich etwas kleiner) (2,3). Der Tumor ist charakterisiert durch einen zen- tralen Keratinpfropf. Die spontane Rückbildung verläuft erfahrungsgemäß während eines Zeitraumes von 4 - 6 Monaten. Vom Tumor selbst bleibt meist nur noch eine leicht hypopigmentierte Narbe zurück.

Bei 3-8 % der Patienten treten Rezidive auf (4). In seltenen Fällen - wie bei unserer Patientin - zeigt der Tumor ein aggressives und lokal infiltrierendes, destruierendes Verhalten (4).

Die erste totale Tumorentfernung erfolgte bei der Patientin knapp im Gesunden. Der Tumorknoten war scharf zur benachbarten gesunden Epidermis und zur Kutis abgegrenzt. Auf den vorliegenden Schnitten lag keine Infiltration von Tumor- zellen ins umliegende Gewebe vor. 3 Monate später erfolgte ein Rezidiv und 2 Monate darauf ein hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom mit Infiltration der quergestreiften Muskelfasern.

Ich stimme mit anderen Autoren überein, dass eine mögliche „maligne Transformation" des Tumors als ein invasives Keratoakanthom (5-9) wie bei unserem Fall auftreten kann. Die Meinung besteht aber auch, dass Keratoakanthome als eine Variante des Plattenepithelkarzinoms betrachtet werden können (7, 8). Die klinische und histolo- gische Abgrenzung zum Plattenepithelkarzinom kann jedoch äußerst schwierig sein. Der komplizierte Verlauf (frühe Rezidive) und die schlussendlich histologisch fest- gestellte knospenförmige Infiltration der Tumorzellen in die benachbarten Muskel- fasern führte bei diesem Patienten zur Diagnose eines hochdifferenzierten Platten- epithelkarzinoms.

Angesichts der schwierigen Diagnostik und einer ungewissen Prognose fordern Boniuk und Zimmermann (9) sowie Hintschich und Stefani (1) die frühe Excision kleiner vermuteter Keratoakanthome im Lidbereich. Erbringt die Histologie die Diagnose eines Keratoakanthoms, muss die Verlaufskontrolle so engmaschig und konsequent durchgeführt werden wie für ein Plattenepithelkarzinom. Man kann dadurch einem schnellen, klinisch unerwünschten Wachstum am Lid zuvorkommen und findet einfachere operative Voraussetzungen. Ein Abwarten auf spontane Heilung des Keratoakanthoms kann, zumal die Exzision fortgeschrittener Tumoren im Lid- bereich weitaus destruktiver als in anderen Körperregionen ist, nicht empfohlen werden.

Literatur:

1. Hintschich Ch. R., Stefani F.H.: Keratoakanthom im Lidbereich. Probleme und Risiken bei Diagnose und Therapie. Klin. Mbl. Augenheilk. 210: 219-224, 1997.
2. Middleton A.G., Curtin J.W.: Keratoacanthoma as squamous cell carcinome? A surgeons dilemma. Plast. Reconstr. Surg. 38: 56-63, 1966.
3. Iverson R.E., Vistnes L.M. Keratoacanthoma is frequently a drangerous diagnosis. Am. J. Surg. 126, 359-365, 1973.
4. Seifert A., Nasemann T.: Das Keratoakanthom und seine klinischen Varianten. Hausarzt 40, 189-202, 1989.
5. Rook A., Whimster I.: Keratoacanthoma - a thirty year retrospect. Br. J. Dermatol. 100, 41-47, 1979.
6. Butcher R.B.: Malignant potential of keratoacanthoma. Laryngoscope 89, 1092-1098, 1979.
7. Grossniklaus H.E., Wojno T.H., Yanoff M., Font R.L.: Invasive Keratoacanthoma of the Eyelid and Ocular Adnexa. Ophthalmology 103, 937-941, 1996.
8. LeBoit P.E.: Is keratoacanthoma a variant of squamous cell carcinoma. New insights into an old controversy ... soon? Am. J. Derm. Path. 17, 319- 320, 1995.
9. Boniuk M., Zimmermann L.E.: Eyelid tumors with reference to lessions confused with squamous cell carcinoma. Arch. Ophthalmol. 7729-7740, 1977.

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