U. Schaudig

Augenklinik und Poliklinik
Universitäts -Krankenhaus Eppendorf
Martinistrasse 52 20246 Hamburg

Fallbericht:

Der 66jährige Patient wird wegen rhegmatogener Ablatio retinae 5 Tage nach Kataraktextraktion und Hinterkammerlinsenimplantation überwiesen.

Anamnese:

Rechtes Auge: YAG-Laser-Iridotomie vor 6 Tagen.
Linkes Auge: Kataraktextraktion vor 5 Tagen, Kapseldefekt, vordere Vitrektomie, Implantation einer Hinterkammerlinse in den Sulcus. Seit 2 Tagen zunehmende Ablatio retinae. PcP, 10 Jahre Corticosteroidtherapie. Zustand nach Myocardinfarkt. Klinischer Befund: Visus: R cc 0,8 L HB; Tensio R/L: 17/24 mm Hg

R VA: Episklerale Venenstauung, VK reizfrei, Iridotomien bei 11.30 und 11.00 h. Cataracta corticonuclearis. Fundus: Netzhaut am hinteren Pol unauffällig. Netzhautperipherie durch unzureichende Mydriasis und Katarakt nicht detailiert einsehbar.
L VA: Episklerale Venenstauung, bei 12.00 h fortlaufende Bindehautnaht, flächige Blutung, Corneosklearltunnel. HH: klar; VK: Tyndall+, Zellen+; Iris: reizfrei. Intraocularlinse nach dorsal disloziert. Fundus: L Ablatio retinae peripher von 3.00 bis 9.00 Uhr, Netzhautperforation durch einen Linsenbügel bei 9.00 Uhr.

Klinische Diagnosen:

R Cataracta corticonuclearis, Z. n. YAG-Laseriridotomie.
L Rhegmatogene Ablatio retinae bei HKL-Luxation nach Kataraktextraktion, Kapselruptur, vorderer Vitrektomie und sulcusgestützer HKL-Implantation.
R/L Sekundärglaukom bei langjähriger Corticosteroidtherapie.

Operationen:

Cryopexie, limbusparallele Skleraplombe. Anliegende Netzhaut zum Ende der Operation.

Verlauf:

Exitus letalis in der darauffolgenden Nacht.

Sektionsdiagnose: Myocardinfarkt.

Neuropathologischer Befund: Intradurale granulomatöse nekrotisierende Entzündungen mit Mineralisatablagerungen ohne Erregernachweis. Alter Plicainfarkt links, alter Grenzzoneninfarkt, multifokale vaskuläre Nekrosen, alter Infarkt im Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media rechts.

Linker Bulbus:

Makroskopischer Befund: Diffuse milchig getrübte HH, erhaltene VK, Aphakie. In der oberen und unteren Netzhauthälfte flache Ablatio retinae mit subretinalem Exsudat, nasal Plombenimpression, darunter liegt die Netzhaut an.

Mikroskopischer Befund: (HE, PAS, B&B, Gram, Fite, Elastica Masson-Goldner) Unauffälliges HH-Epithel, intakte Bowman'sche Schicht, unauffälliges HH-Stroma, Descemet Membran und Endothel intakt. Irisstroma und Ziliarkörper wie auf der rechten Seite unauffällig. Cystoide Degeneration der peripheren NH, diffuse Verdichtung des Glaskörpers mit Abhebung der hinteren Glaskörpergrenzmembran. Nur einzelne Granulozyten und Lymphozyten im Glaskörperraum, teils flache, teils hochblasige Ablatio retinae mit subretinalen Exsudat, bis an die Papille. Massive entzündliche Infiltrationen der gesamten Uvea mit Betonung des vorderen Abschnittes bis zum Äquator. Betonung der Entzündung in den tiefen Uveaschichten. Intrasklerale fokale Abszedierung. Episklerale breitflächige Entzündungsinfiltration um den gesamten Bulbus.

Rechter Bulbus:

Makroskopischer Befund: HH: klar; VA: intakt, artefizielle Aufhebung der VK, gelbbräunliche Trübung der Linse, weißliche Verdickung der NH mit faltiger Abhebung und subretinalem Exsudat, unregelmäßig dicke Sklera.

Mikroskopischer Befund: Wie im linken Bulbus findet sich eine diffuse, teils abszedierende Entzündung der Chorioidea und Sklera. Peripher flache Ablatio retinae mit subretinalem Exsudat. Der Befund ist im Vergleich zur Gegenseite wesentlich geringer ausgeprägt.

Histopathologische Diagnose:

L/R Teils akute, teils chronische eitrige, fokal nekrotisierende Sklerouveitis.
R Exsudative Ablatio retinae, Cataracta cortico nuclearis.
L Exsudative und rhegmatogene Ablatio retinae, IOL nach Kataraktextraktion.

Diskussion:

Es fällt die Diskrepanz zwischen dem histologischen Befund und der klinischen Symptomatik auf. Die Sklerouveitis am operierten Auge wurde durch die Linsenluxation, die iatrogene Netzhautverletzung und die resultierenden Ablatio retinae überdeckt und klinisch nicht erkannt. Am rechten Auge fiel eine diffuse episklerale Venenstauung klinisch auf, wurde aber differentialdiagnostisch nicht beachtet. Der Einblick auf den Fundus war durch mangelhafte Mydriasis und Katarakt behindert. Die bilaterale episklerale Gefäßbetonung und zugrundeliegende rheumatoide Arthritis weisen daraufhin, daß es sich im vorliegenden Fall um ein chronisches Geschehen handelt, das mit der Operation nicht im Zusammenhang steht. Hinweise auf eine infektiöse Genese, wie Lues, TBC oder Lepra bestanden nicht. Differentialdiagnostisch ausgeschlossen erscheint ebenso eine Sarkoidose oder Herpes zoster-Infektion. Das klinische Leitsymptom der episkleralen Venenstauung wurde als Reaktion auf die Operation fehlgedeutet.

Zusammenfassend handelt es sich um eine unerwartete bilaterale nekrotisierende Slerouveitis, die von einer nekrotisierenden vorderen Skleritis mit Entzündung ausging und sich im Rahmen der Operationskomplikation am linken Auge auf die gesamte Uvea ausgedehnt hat. Geht man davon aus, daß der Befund am rechten Auge dem prŠoperativen Befund des linken Auges entspricht lŠ§t sich die durch die Operation zusŠtzlich entstandene SchŠdigung abschŠtzen. Die Gefahr der Exazerbation chronischer Skleritiden im Zusammenhang mit intraocularen Eingriffen ist in der Literatur gut bekannt. Auf die Diskrepanz zwischen klinischer und histologischer Diagnose bei Skleritiden haben beispielsweise Frauenfelder und Watson 1976 hingewiesen: bei 40% der enukleierten Augen wurde die histologische gesicherte Skleritis klinisch nicht diagnostiziert.

Weiterführende Literatur:

1. Font RL, Sainz de la Maza M, Rice BA, Kupferman A, Foster CS. Immunopathology of Scleritis. Ophthalmology 1991; 98: 472-479
2. Frauenfelder FT, Watson PG. Evaluation of eyes enucleated for scleritis.Br J Ophthalmol 1976; 60: 227
3. Young RD, Watson PG. Microscopical studies of necrotising scleritis. I. Cellular aspects. Brit J Ophthalmol 1984; 68 (11): 770-80
4. Mamalis N, Johnson MD, Haines JM, Teske MP, Olson RJ. Corneal-scleral melt in association with cataract surgery and intraocular lenses: A report of four cases. J Cat Refr Surg 1990; 16 (1):108-115
5. Sainz de la Maza M, Jabbur NS, Foster CS. Severity of scleritis and episcleritis. Ophthalmology 1994, 101 (2): 389-96

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