Claudia Auw-Hädrich

Universitäts-Augenklinik
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79106 Freiburg
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Histologienr.: 581-97 und 605-97

Vorgeschichte

Im Juni 1997 trat bei dem 47-jährigen Patienten eine akute rechtsseitige Hemiparese auf. Als dessen Ursache stellte sich eine linksseitige intrazerebrale Massenblutung heraus, welche neurochirurgisch entlastet wurde. Einen Monat später kam es zum Rezidiv der neurologischen Symptome. Die Kernspintomographie deckte nun multiple zerebrale Herde auf, welche stereotaktisch biopsiert bzw. teilreseziert wurden. Histologisch stellte sich der Verdacht auf ein Adenokarzinom. Die Primärtumorsuche endete mit der Entdeckung eines Herdes im rechten Lungenmittellappen. Es wurden eine Schädelbestrahlung mit insgesamt 80 Gy über einen Zeitraum von 2 Monaten und eine Primärtumorresektion mittels Lobektomie und Lymphadenektomie durchgeführt. Die histologische Diagnose lautete nun niedrig differenziertes Adenokarzinom im Stadium T2NoM1. Im Oktober 1997 wurde eine Chemotherapie mit Carboplatin und Vinorelbin eingeleitet. Ende November 1997 fiel eine schmerzlose, nicht gerötete Schwellung im Bereich des rechten medialen Lidwinkel auf. Wir entnahmen hieraus eine Biopsie und stellten erstaunlicherweise einen subkutanen basaloiden Tumor fest, welcher in den vorliegenden Schnitten keine Ähnlichkeit mit dem Primärtumor erkennen ließ. Es wurde der Verdacht auf ein Basaliom mit talgdrüsenähnlicher Differenzierung geäußert. Bei der folgenden Operation zeigte sich allerdings eine für ein Basaliom nicht typische Wachstumsform: der Tumor dehnte sich bis in die Fossa lacrimalis und Vorderfront der Kieferhöhle aus. Die histologische Untersuchung des Nachresektates ergab nun die Diagnose eines neuroendokrinen Karzinoms. Im anschließend durchgeführten Kernspinotomogramm sahen wir eine Tumorinfiltration der Orbita, der Kiefer- und Nasenhöhle sowie der Ethmoidalzellen. Trotz erneuter Chemotherapie hatte der Tumor an Größe zugenommen, der Augenhintergrund wurde durch retrobulbäre Tumoranteile eingedellt, so daß eine palliative Tumorexzision in Form einer ausgedehnten Exenteratio orbitae erfolgte. Der Defekt wurde mit einem mikroanastomosierten Fasziokutanlappen vom linken Unterarm gedeckt. 2 Wochen später kündigte ein zerebraler Krampfanfall neue Hirnmetastasen an. Es lag inzwischen außerdem eine linksseitige Nierenmetastase vor. Daraufhin wurde eine Chemotherapie mit CCNU und Methotrexat eingeleitet.

Histologischer Befund:
Makroskopischer Befund:

581-97: 2x2x7 mm messendes weißliches derbes Gewebestück
605-97: 33x11x14 mm messendes derbes Gewebestück

Mikroskopischer Befund:

581-97: Es zeigt sich ein Tumor, der aus mehreren Inseln mit dazwischenliegendem Bindegewebe besteht. Die äußerste Zellschicht ist palisadenförmig aufgebaut. In den Inseln sind die Zellen teils polymorph und weisen vermehrt Mitosen auf. Teilweise sind auch talgdrüsenähnliche Zellen mit schaumigen Zytoplasma bzw. Vakuolen erkennbar. Zum Rand hin findet sich vermehrt Bindegewebe mit länglich ausgezogenen Tumorinseln.

605-97: Oberflächennah sind multiple, ausgeprägt infiltrierende Tumorinseln zu sehen, welche ebenfalls basaloiden Charakter wie in 581-97 aufweisen. Zur Tiefe hin sind jedoch ausgedehnte diffuse und pseudoadenoide Areale mit deutlich polymorphen Zellen und atypischen Mitosen erkennbar.

Immunhistochemie:

581-97 und 605-97: die Tumorzellen zeigen eine deutliche Positivität für Neuronspezifische Enolase und punktförmige zytoplasmatische Positivität für Panzytokeratin. Mit Chromogranin und Synaptophysin reagieren nur einige Tumorzellen positiv.

Diskussion

Auffällig ist die morphologische Vielfalt des neuroendokrinen Karzinoms bei unserem hierfür recht jungen Patienten. Sowohl bei den Gehirn- als auch bei den Lungenpräparaten zeigte sich das Bild eines niedrig differenzierten Adenokarzinoms. Die Orbitametastase machte sich ungewöhnlicherweise durch einen subkutanen Tumor am medialen Lidwinkel bemerkbar. Die Biopsie wies jedoch wider Erwarten einen Tumoranteil auf, der zu der Fehldiagnose eines Basalioms mit talsdrüsenähnlicher Differenzierung führte. Die ausgedehnte Nachresektion zeigte dann das Bild eines neuroendokrinen Karzinoms mit oberflächennaher lobulärer und in der Tiefe gelegener diffuser und pseudoadenoider Zellanordnung. Im Exenteratiopräparat waren wiederum Tumorabschnitte mit trabekulärem Muster zu sehen. Bei gering differenzierten Adenokarzinomen muß differentialdiagnostisch auch an ein neuroendokrines Karzinom gedacht werden, da das trabekuläre Muster des letzteren als adenoid fehlgedeutet werden kann. Außerdem besteht bei kleiner subkutaner Biopsie einer Metastase eines neuroendokrinen Karzinoms mit oberflächlichem lobulären Wachstum die Gefahr fälschlicherweise ein Basaliom zu diagnostizieren. Die Erhärtung der Verdachtsdiagnose kann in der Regel immunhistochemisch mit Anfärbung der Neuronspezifischen Enolase oder des Chromogranins erfolgen.

Literatur

1. Spencer WH: Ophthalmic Pathology. An atlas and textbook. 4th edition.
2. Travis WD, Linnoila RI, Tsokos MG, et al: Neuroendocrine tumors of the lung with proposed criteria for large-cell neuroendocrine carcinoma. An ultrastructural, immunohistochemical, and flow cytometric study of 35 cases. Am J Surg Pathol 15:529-553, 1991

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