Sarah Coupland

Institut für Pathologie, UKBF
Hindenburgdamm 30,
D-12200 Berlin
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E-mail: dsh@pathpaul.ukbf.fu-berlin.de

Histo- Nummer: 13984-98

Anamnese

Ein 7 Jahre altes Mädchen bemerkte im Frühjahr 1998 ein Fremdkörpergefühl der Augen, gefolgt von einer Schwellung der Lider. Der hausärztliche Besuch führte zu einer Überweisung in eine Augenklinik, wo eine Protusio bulbi festgestellt werden konnte. Sie entwickelte rasch eine tumoröse Schwellung periorbital links innerhalb von 4 bis 5 Tagen. Der klinische Initialbefund zeigte ein verhärtetes linkes Auge mit Protusio bulbi. Eine Oberlidöffnung war nicht möglich. Kornea und Konjunktiva erschienen klar und ausreichend befeuchtet. Der Visus des rechten Auges war normal, der Visus des linken Auges ebenfalls voll nach passiver Lidöffnung. Es zeigten sich keine pathologischen Lymphknotenschwellungen im gesamten Körperbereich. Der Thorax und das Abdomen waren ebenfalls unauffällig. Ein Probe-Exzisat ergab die Diagnose eines Granularzelltumors (GCT). Der Tumor war initial (23.05.1998) und beim Rezidiv (07.98) nicht total resezierbar, und sprach nicht auf Chemotherapie (Vinblastin und Methotrexat) an.

In August 1998 wurde das Kind an die Augenklinik bzw. die Kierferchirurgie des Universitätsklinikums Benjamin Franklin der FU Berlin überwiesen. Bei der ophthalmologischen Untersuchung fand sich ein gelb-roter, periorbitaler, bis 65mm durchmessender Tumor mit einer Protrusio bulbi. Der Visus des rechten Auges war normal, der Visus des linken Auges 0,3 nach passiver Lidöffnung. Therapeutische Alternativen wurden ausführlich in der multidisziplinären Tumorkonferenz diskutiert. Eine totale Entfernung des Tumors wäre nur über eine Exenteratio orbitae möglich. Die einzige Therapiealternative war zu diesem Zeitpunkt eine subtotale Resektion des Tumors mit anschlie?ender Strahlentherapie. Am 26.08.1998 wurden eine erneute subtotale Resektion über laterale Orbitotomie nach fronto-parietalem Zugang mit temporärer Resektion des Jochbeins und der fronto-temporalen Orbita und eine transpalpebrale Tumorresektion mit Ausräumung des medialen Lidwinkels durchgeführt. Proben aus dem Randbereich des Tumors wurden zur

Schnellschnittuntersuchung in das Institut für Allgemeine Pathologie gesandt. Der Haupttumor wurde histologisch und immunhistologisch weiter aufgearbeitet (Siehe Histologie). Zwischen dem 12.11.98 und 09.12.98 wurde der Residualtumor mit einer Bestrahlung bis zu einer Gesamtdosis von 54 Gy in 33 Fraktionen in der linken Orbita therapiert. Der Verlauf war weitgehend unkompliziert: Nebenwirkungen der Bestrahlung waren ein geringgradiges Erythem, ein leichtes Jucken im linken Auge sowie ödematöse Augenlider. Das Ödem wurde mit Lymphdrainage und Vinoreton-Tabletten behandelt und hat sich darunter zurückgebildet. Das linke Augenlid konnte das Kind aktiv öffnen, obwohl eine vollständige Öffnung durch einen Narbenstrang medial verhindert wurde. Bei der letzten Untersuchung am 14.07.1999 betrug der Visus rechts 1,2 und links 0,2. Es bestand eine leichte konjunktivale Injektion. Die Vorderkammer war tief und reizfrei. Es bestand der V.a. eine Exophorie bis Strabismus divergens links sowie ein Tieferstand des linken Auges in Primärposition. Die Motilität war am linken Auge in alle Richtungen deutlich eingeschränkt. Subjektiv bestanden keine Doppelbilder. Skiaskopisch ermittelten wir eine geringe Hyperopie beidseits. Fundoskopisch war die Netzhaut regelrecht bis zur mittleren Peripherie. Makroskopisch bestand eine Ptosis, wobei die Pupille jedoch deutlich frei war.

Histologie

Die konventionellen histologischen Untersuchungen zeigen einen mesenchymalen Tumor mit nur sehr wenig Stromagewebe. Die mittelgro?en Zellen weisen mä?ig chromatinreiche und z.T. angedeutet vesikuläre Kerne auf, das Zytoplasma ist relativ volumenreich und durchgehend feingranuliert. Dieser Befund lä?t sich besonders eindrucksvoll nach einer PAS-Reaktion sehen. Nach dieser Reaktion wird auch deutlich, da? die Tumorzellen in angedeuteten Nestern gelagert sind, die durch kapilläre Gefä?e separiert sind. Es lassen sich einige Mitosenfiguren nachweisen, die Zahl ist aber insgesamt nicht hoch. Immerhin können aber doch etwa 15% der Zellkerne mit dem Antikörper (AK) gegen das Ki-67-Antigen markiert werden. Die Tumorzellen reagieren mit Vimentin-AK und sie sind schwach HMB-45 und neuronspezifische Enolase positiv. Interessanterweise zeigen einige der Tumorzellen eine Positivität für CD10, BCL-6, p21, p16 und p53. Negativ fällt die Reaktion nach Einsatz von verschiedenen Zytokeratin-AK, S-100-Protein, Aktin, Desmin, CD31 und CD34 aus.

Diskussion

Der Granularzelltumor (GCT) wurde 1926 von Abrikossoff in der Zunge, Lippe und Wade beobachtet. Die Erstbeschreibung dieses Tumors erfolgte jedoch bereits 1836 durch Müller. Synonyme Bezeichnung sind Myoblastenmyom, Myoblastom, Granularzellmyoblastom, Granularzellneurom, lipoides Granularzellfibroblastom und Granularzellhistiozytom. Von der WHO wurde jedoch der Begriff "Granularzelltumor" vorgeschlagen. Etwa ein Drittel aller GCT entwickeln sich in der Mündhöhle, ein weiteres Drittel im subkutanen Gewebe und der Rest ohne bevorzugte Lokalisation. Im Bereich der Augen und Anhangsgebilde ist der GCT sehr selten; die bevorzugst Lokalisation sind die Augenlider, die Orbita ist am seltensten betroffen. Insgesamt wurden etwa 50 Patienten mit einem GCT mit Beteiligung der okulären Adnexe beschrieben; ein Fall beschreibt eine intraokuläre Manifestation eines GCT.1-39 Das Manifestationsalter der bisher beschriebenen Fälle liegt zwischen 3 und 77 Jahren. Unser Fall ist einer der wenigen unter 15 Jahre. Eine Geschlechtsbevorzugung konnte bisher nicht festgestellt werden; es zeigt sich jedoch eine etwas höhere Häufigkeit in der dunkelhäutigen Bevölkerung. Histologisch ist der Tumor gekennzeichnet durch rund bis oval geformte Zellen mit reichlich granulärem eosinophilem Zytoplasma, welches PAS-positiv ist. Die Tumorzellen sind durch zarte Bindegewebessepten voneinander getrennt. Wenn der Tumor in der Nähe eines Epithels ist, kann er eine pseudoepitheliomatöse Hyperplasie des darüber gelegenen Epithels induzieren, was ein Plattenepithelkarzinom der Haut vortäuschen kann.9 Immunhistologisch sind die Tumorzellen typischerweise positiv für S-100-Protein und zeigen unterschiedliche Ergebnisse für neuronspezifische Enolase, Desmin sowie Neurofilamente. Es gibt allerdings eine Mitteilung über primitive Granularzelltumoren, die S-100-Protein negativ sind. Von Le Boit und Mitarbeitern wurde über derartige Tumoren im Hauttbereich berichtet.40 Elektronmikroskopische Untersuchungen zeigen, da? die granulären Zellen Autophagosomen und Myelinfiguren besitzen und teilweise von einer Basalmembran umgeben sind. Manche Zellen erhalten "angulated bodies" (Bangle bodies).41 Die Histiogenese dieser Tumoren ist nicht endgültig geklärt. Neben einem myogenen, histiozytären und primitiven mesenchymalen Ursprung wird in letzter Zeit zunehmend ein neurogener Ursprung, ausgehend von den Schwann'sche Zellen, favorisiert. Die Prognose ist im allgemeinen gut. Maligne GCT sind ebenfalls beschrieben worden und sollen etwa 1-2% aller GCT darstellen. Neuerdings wurden 73 Fälle von malignen, atypischen und multizentrischen GCT untersucht und morphologische Kriterien zur Unterscheidung von benignen und malignen GCT vorgeschlagen.42 Die Therapie aller GCT besteht in einer kompletten Exzision. Die Erfahrungen mit einer strahlentherapeutischen Therapie dieses Tumors sind rar, jedoch gibt es Einzelfallberichte von peripheren Granularzelltumoren, die mit mittlerem Dosen im Bereich von 60 Gy kontrolliert worden sind.43 Die allgemeine Rezivrate dieser Tumore beträgt ca. 1-7%.

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