DOP  Originalbeiträge 




XXVII. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP)

am 21. und 22. September 1999, Universitäts Krankenhaus Eppendorf



Augenveränderungen bei einem adulten Walker-Warburg-Syndrom




Jens Martin Rohrbach



              Universitäts-Augenklinik 

			  Schleichstr.12

			  72076 Tübingen





Vorgeschichte:



 Eine 70-jährige Frau verstarb 1998 in einem auswärtigen Krankenhaus. Klinisch und autoptisch war eine kardiale Dekompensation im Rahmen eines respiratorischen Infektes bei bekannter Herzhypertrophie als Todesursache anzunehmen. Weitere klinische Diagnosen waren „Diabetes mellitus" (seit ca. 15 Jahren), „Debilität" und „Epilepsie". Über die visuelle Funktion lagen aufgrund der zerebralen Problematik keine genauen Erkenntnisse vor. Nach Angaben des Hausarztes war die Patientin aber in der Lage, ohne Brille die alltäglichen Erfordernisse zu verrichten. Eine konsiliarische Untersuchung aus dem Jahre 1981 ergab „beidseitige Optikusatrophie". Diabetische Fundusveränderungen wurden seinerzeit nicht dokumentiert. Spätere Untersuchungen der Augen wurden wegen erheblicher Abwehrhaltung nicht durchgeführt. Eine Laserkoagulation der Netzhaut erfolgte nicht.




Die Neuropathologen fanden eine zerebrale Lissencephalie mit typischer Histologie sowie zerebellare Veränderungen und stellten daraufhin die Diagnose eines (adulten) Walker-Warburg-Syndroms. Die Augen waren bis auf chorioatrophische Areale in der Peripherie makroskopisch unauffällig.





Histopathologische Diagnosen:
    

  •  Optikusatrophie mit Reduktion der Nervenfaserschicht und der Ganglienzellen, weniger der Bipolarzellen und der Photorezeptoren

  •   Vakuolisierung des Iris-Pigmentepithels

  •   generalisierte Basalmembranverdickung

  •   PAS-positive Ziliarkörperablagerungen.



  

    
  
  



Diskussion:



 Das autosomal rezessiv vererbte, genetisch noch ungeklärte Walker-Warburg-Syndrom umfaßt Fehlbildungen des Gehirns und der Augen. Die Bezeichnung geht zurück auf die wegweisenden Beschreibungen der Lissencephalie mit Augenveränderungen durch Arthur Earl Walker 1942 (7) und der mentalen Retardierung mit Hydrocephalus und Augenfehlbildungen durch Mette Warburg 1971 (8). Das Walker-Warburg-Syndrom wird in der Literatur gegen andere cerebro-okulare Dysplasien mit muskulärer Dystrophie (COD-MD) abgegrenzt (1-4).




Als „harte" diagnostische Kriterien für das Walker-Warburg-Syndrom gelten nach Dobyns et al. (3):

1. eine Lissencephalie (Typ II), 

2. zerebellare Fehlbildungen,

3. retinale Fehlbildungen sowie 

4. eine kongenitale Muskeldystrophie.




Oft kommen eine Vergrößerung der Hirnventrikel mit oder ohne Hydrocephalus und Veränderungen des vorderen Augensegments vom Typ einer Petersschen Anomalie hinzu (3). Mikrophthalmus, Kolobome, persistierende Pupillarmembran, kongenitale Katarakt oder Glaukom sind bei ca. 20 bis 50% der Patienten zu beobachten (1,3). Muskuläre Veränderungen bestehen in einer Fibrose des Endo- und Perimysiums, einer verstärkten Variabilität der Muskelkaliber, Nekrosen und entzündlichen Infiltraten (2,5).




Die Vakuolisierungen des Irispigmentepithels und die Verdickung der intraokularen Basalmembranen bei unserer Patientin dürften diabetischer Natur sein. Ungewöhnlich und möglicherweise ebenfalls diabetisch bedingt sind die massiven Exsudationen im Bereich des Ziliarkörpers. Optikusatrophie und retinale Veränderungen sind hingegen nicht mit dem Diabetes mellitus in Verbindung zu bringen, da sich morphologisch keine Hinweise auf eine diabetische Retinopathie ergaben und klinisch 1981 ein Sehnervenschwund ohne sonstige Funduspathologie beobachtet wurde.




Die retinalen Veränderungen beim Walker-Warburg-Syndrom sind variabel. Die innere Retina weist oft, wie bei unserer Patientin, einen Verlust von Ganglienzellen, eine Verdünnung der Nervenfaserschicht und eventuell gliovaskuläre Proliferationen auf. Photorezeptoren sind vorhanden, können aber veränderte Außensegmente haben. Das RPE ist mitunter unregelmäßig pigmentiert und fokal hypertrophiert (3). In schwereren Fällen finden sich retinale Falten, Rosettenformationen, retrolentale Massenbildungen im Sinne eines PHPV oder auch (sonographisch schon intrauterin feststellbare) Netzhautablösungen (1-3,5-7). Augen- und Hirnveränderungen legen nahe, daß die Entwicklung etwa im 2. bis 3. Fetalmonat (partiell) „angehalten" ist, d.h., daß eine weitere neuronale Migration unterbleibt (6,7).




Passend zur neuropathologischen Beurteilung sind die Netzhautveränderungen bei unserer Patientin mit einem Walker-Warburg-Syndrom vereinbar. Ob die diagnostisch geforderte Muskeldystrophie klinisch bestand, ist nicht bekannt. Die äußeren Augenmuskeln waren morphologisch unauffällig. Patienten mit Walker-Warburg-Syndrom werden üblicherweise zum Termin geboren und versterben zumeist in den ersten 60 Lebenswochen (3,9). Insofern ist das von unserer Patientin erreichte Alter sehr ungewöhnlich und Ausdruck einer milden Form. Walker-Warburg-Syndrome bei Erwachsenen sind vereinzelt bekannt geworden (Meyermann, persönliche Mitteilung) ohne daß hierfür entsprechende Belege in der Literatur gefunden werden konnten.







Wir danken Frau PD Dr.A.Bornemann und Herrn Prof.Dr.R.Meyermann, Institut für Hirnforschung der Universität Tübingen, für die wertvolle Unterstützung.








Literatur

    
   
  1.   Bornemann A, Pfeiffer R, Beinder E, Wenkel H, Schlicker U, Meyermann R, Kirchner T. Three siblings with Walker-Warburg Syndrome. Gen Diagn Pathol 1995/96;141:371-375
   
  2.   Chitayat D, Toi A, Babul R, Levin A, Michaud J, Summers A, Rutka J, Blaser S, Becker LE. Prenatal diagnosis of retinal nonattachment in the Walker-Warburg Syndrome. Am J Med Genetics 1995;56:351-358
   
  3.   Dobyns WB, Pagon RA, Armstrong DA, Curry CJR, Greenberg F, Grix A, Holmes LB, Laxova R, Michels VV, Robinow M, Zimmerman RL. Diagnostic criteria for Walker-Warburg Syndrome. Am J Med Genetics 1989;32:195-210
   
  4.   Dobyns WB, Patton MA, Stratton RF, Mastrobattista JM, Blanton SH, Northrup H. Cobblestone lissencephaly with normal eyes and muscle. Neuropediatrics 1996;27:70-75
   
  5.   Gasser B, Lindner V, Dreyfus M, Feidt X, Leissner P, Treisser A, Stoll C. Prenatal diagnosis of Walker-Warburg-Syndrome in three sibs. Am J Med Genetics 1998;76:107-110
   
  6.   Levine RA, Gray DL, Gould N, Pergament E, Stillerman MI. Warburg Syndrome. Ophthalmology 1983;90:1600-1603
   
  7.   Walker AE. Lissencephaly. Arch Neurol Psych (USA) 1942;48:13-29
   
  8.   Warburg M. The heterogeneity of microphthalmia in the mentally retarded. Birth Defects 1971;7:136-154
   
  9.   Williams RS, Swisher CN, Jennings M, Ambler M, Caviness VS jr. Cerebro-ocular dysgenesis (Walker-Warburg syndrome): Neuropathologic and etiologic analysis. Neurology 1984;34:1531-1541











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