DOP Originalbeiträge
XXVII. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP)
am 21. und 22. September 1999, Universitäts Krankenhaus Eppendorf
Morquio-Syndrom
Dr. S. Gösele
Universitäts-Augenklinik
Im Neuenheimer Feld 400
69120 Heidelberg
Histologie-Nr.: 19594
Anamnese und klinischer Verlauf
Eine 44-jährige Patientin stellte sich erstmals im Januar 1995 in der Augenambulanz vor: Sie klagte über rezidivierende Entzündungen der Augen sowie einen Visusverlust beidseits seit Sommer 1994. Morgens sei das Sehen schlechter als abends. Davor seien keine Augenprobleme aufgetreten und mit Brille habe sie immer gut sehen können.
Auffällig war der dysproportionierte Minderwuchs der Patientin (128 cm) sowie eine beidseitige Hüftluxation, die erstmals im Alter von 3 - 4 Jahren festgestellt worden war. Zusätzlich litt sie an einer Gonarthrose und war bereits chirurgisch behandelt worden. In der Familie litt niemand an Minderwuchs, ihre Eltern waren nicht miteinander verwandt.
Der Visus betrug rechts 0,3 und links 0,2, die Tensio 21 und 20 mmHg. Bei der Spaltlampenuntersuchung zeigte sich eine diffuse Hornhautstromatrübung, die bis an den Limbus heranreichte. Die Vorderkammer war aufgrund der diffusen Trübung nicht sicher beurteilbar. Die Papille wies einen myopen Konus auf, die Exkavation betrug beidseits 0,2.
Aufgrund der erheblichen Visuseinschränkung wurde im Dezember 1995 eine perforierende Keratoplastik zunächst auf dem linken Auge durchgeführt.
Ophthalmopathologischer Befund
Makroskopisch
Milchiges Hornhautscheibchen mit dem Durchmesser von 8 mm.
Mikroskopisch
In der HE-Färbung erkennt man Hornhautgewebe, das von mehrschichtigem nicht-verhornendem Plattenepithel bedeckt ist. Stellenweise ist das Epithel abgehoben und weist Anzeichen eines intra- und interzellulären Ödems auf. Die Bowman-Membran ist teilweise überhaupt nicht mehr erkennbar. Das Stroma weist Lakunen auf. Innerhalb dieser Lakunen sind Ansammlungen basophiler Granula zu finden. Die Descemet-Membran ist unauffällig, das Endothel erhalten.
In der AMP-Färbung lassen sich Granula saurer Mukopolysaccharide nachweisen. Diese finden sich epithelial und endothelial vor allem perinukleär, im Stroma vermehrt in den Lakunen.
Diagnose
Saure Mukopolysaccharidose.
Kommentar
Bei der Patientin wurde ein Morquio-Syndrom Typ A diagnostiziert. Hierbei handelt es sich um eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung. Am Auge ist vor allem eine diffuse Hornhauttrübung bis an den Limbus mit leichter Visusreduktion zu beobachten. Im Gegensatz dazu besteht beispielsweise bei der makulären Hornhaut-Dystrophie eine klumpige und beim Scheie-Syndrom eine peripher betonte Trübung.
Die Diagnose konnte durch den Nachweis einer verminderten Aktivität der N-acetyl-galaktosamin-6-sulfat-sulfatase in der Fibroblastenkultur aus einer Hautbiopsie gestellt werden.
Elektronenmikroskopische Untersuchungen zeigen vor allem Veränderungen des Interzellularraums: 30% der Kollagen-Fibrillen haben einen größeren Durchmesser (vermutlich entstehen sie durch Verschmelzung zweier normaler" Fibrillen) und ihre Verteilung ist dichter. Viele der Proteoglykan-Filamente sind doppelt so lang. Außerdem finden sich Vakuolen (einige mit Resten zerfallener stromaler Keratozyten) und alterierte stromale Keratozyten. Diese Keratozyten sind oft umgeben von granulärem Material und enthalten ebenfalls Vakuolen, die z.T. mit fibrillärer, granulärer oder lamellärer Substanz gefüllt sind. Die Endothelzellen des Trabekelwerks sind durch fibrillo-granuläre und multimembranöse Einschlüsse alteriert. Auch in den Epithelzellen sind Einschlüsse nachweisbar.
Die Zellen des Trabekelwerks sind morphologisch erheblich verändert, ein Sekundärglaukom beim Morquio-Syndrom wurde dementsprechend beschrieben. Die klinisch beobachteten Lichtstreuungen lassen sich durch die vergrößerten Fibrillen-Durchmesser und deren zahlenmäßig höhere Dichte allein nicht erklären. Der Grund für die diffuse Hornhaut-Trübung wird deshalb mehr in den Vakuolen sowie in den alterierten Keratozyten vermutet.
Beim Morquio-Syndrom kommt es zu Ablagerungen von Keratansulfat und Chondroitin-6-sulfat in Bindegewebe, Skelettsystem, Zähnen und Cornea und zur erhöhten Ausscheidung dieser Substanzen im Urin. Die Ablagerungen führen nicht nur zu Hornhauttrübungen, Aortenklappenvitien und Schmelzdefekten der Zähne, sondern auch zu Mißbildungen des Skelettsystems. Die Diagnosestellung eines Morquio-Syndroms ist von Relevanz, weil die häufig vorkommende Hypoplasie des Dens axis zur gefürchteten atlanto-axialen Instabilität führen kann. Tetraplegien durch daraus folgende Subluxation von Atlas und Axis mit resultierender Todesfolge sind beschrieben. Eine prophylaktische occipitozervikale Verblockung wird deshalb in solchen Fällen empfohlen.
Literatur
- Cahane M, Treister G, Abraham FA, Melamed S. Glaucoma in siblings with Morquio syndrome. Br J Ophthalmol 74:382-383; 1990
- Ghosh M, McCulloch C. The Morquio Syndrome. Light and electron microscopic findings from two corneas. Can J Ophthalmol 9:445-452;1974
- Iwamoto M, Nawa Y, Maumenee IH et al. Ocular histopathology and ultrastructure of Morquio syndrome (systemic mucopolysaccharidosis IV A). Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 228:342-349; 1990
- Morquio L. Sur une forme de dystrophie osseuse familiale. Bull Soc Pediatr. 27:145-152; 1929
- Ransford AO, Crockard HA, Stevens JM, Modaghegh S. Occipito-atlanto-axial fusion in Morquio-Brailsford syndrome. A ten-year experience. J Bone Joint Surg Br. 78:307-313; 1996
- Rawe IM, Leonard DW, Meek KM, Zabel RW. X-ray diffraction and transmission electron microscopy of Morquio syndrome type A cornea: a structural analysis. Cornea 16:369-376; 1997
- Veasy CA. Ocular findings associated with dysostosis multiplex and Morquio's disease. Arch Ophthalmol 25:557-563; 1941