DOP  Originalbeiträge 




XXVII. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP)

am 21. und 22. September 1999, Universitäts Krankenhaus Eppendorf



Okuläre Bakteriose




C. W. Spraul




Klinikum der Universität Ulm, 

Universitäts-Augenklinik

Prittwitzstraße 43, 

89075 Ulm





Histo.-Nr.: 1587	




Anamnese:



Bei einem 39jährigen Patienten wurde im Januar 1990 an der Universitätsklinik Ulm eine idiopathische aplastische Anämie Subtyp Non-Severe diagnostiziert. Initial wurde der Patient mit Prednisolon und Metenolon behandelt, worunter es zur Teilremission der aplastischen Anämie gekommen war. Im Mai 1993 wurde dann eine Behandlung mit Ciclosporin A initiiert, welche jedoch ohne Erfolg blieb. Da ein histokompatibler Spender nicht zur Verfügung stand, erfolgte ein Therapieversuch mit Antilymphozytenglobulin vom Pferd (ALG) in Kombination mit Prednison und Ciclosporin A (16). Auch dieses Therapieschema blieb ohne eindeutigen Erfolg, weshalb im Mai 1995 eine erneute Behandlung mit ALG und Prednisolon unter Zusatz des Wachstumsfaktors G-CSF durchgeführt wurde. Die Grunderkrankung zeigte jedoch weiterhin keine Remission so daß im August 1996 eine Therapie mit Cyclophosphamid begonnen wurde. Am 11. Tag nachdem diese Therapie begonnen wurde kam es erstmals zu septischen Temperaturen und in einer Blutkultur konnte Pseudomonas aeruginosa nachgewiesen werden. Es wurde eine antibiotische Therapie nach Antibiogramm durchgeführt. Am 43. Tag nach Beginn der Therapie mit Cyclophosphamid  wurde der Verdacht auf Vorliegen einer Pilzpneumonie gestellt. Es wurde zusätzlich mit Amphotericin B behandelt. Es kam jedoch über die nächsten 4 Wochen zur progredienten respiratorischen Insuffizienz und der Patient verstarb während einer Bronchoskopie mit Bronchial-Lavage an einer therapierefraktären Asystolie. Die mikrobiologische Untersuchung der Lavage wies einen Aspergillus-Befall nach.




	10 Tage vor dem Exitus letalis berichtete der Patient über Schmerzen sowie eine Visusminderung am linken Auge. Die ophthalmologische Vorgeschichte war bis zu jenem Zeitpunkt unauffällig gewesen. Die Untersuchung ergab einen Nahvisus von 1,0 am rechten Auge und 0,05 am linken Auge. Es fiel auf, daß die Pupille des linken Auges auf Mydriatika nicht weit wurde. Die vorderen Augenabschnitte des rechten Auges waren reizfrei und der Augenhintergrund unauffällig. Die Iris zeigte eine blaue Farbe. Am linken Auge fand sich eine gemischte Injektion, leichtes Hyposphagma und die Hornhaut war klar. Die Vorderkammer des linken Auges war maximal tief, wies einen Reizzustand mit kleinem Hyphäma auf, und die Irisfarbe war an diesem Auge grünlich. Zudem zeigte die Iris intrastromale Blutungen. Der Fundus des linken Auges konnte bei fehlender Pupillenreaktion auf  Mydriatika nicht beurteilt werden. Es zeigte sich lediglich Rotlicht. Es wurde eine Ergänzung der systemischen antibiotischen sowie antifungalen Therapie durch eine lokale Behandlung mit Gentamicin (stündlich), Natamycin (2-stündlich), Cyclopentholat (3/die) und Scopolamin (3/die) durchgeführt.





Befunde bei der Erstvorstellung:




	Bei der Erstvorstellung (10 Tage vor dem Exitus letalis) berichtete der Patient über Schmerzen sowie eine Visusminderung am linken Auge. Die ophthalmologische Vorgeschichte war bis zu jenem Zeitpunkt unauffällig gewesen. Die Untersuchung ergab einen Nahvisus von 1,0 am rechten Auge und 0,05 am linken Auge. Es fiel auf, daß die Pupille des linken Auges auf Mydriatika nicht weit wurde. Die vorderen Augenabschnitte des rechten Auges waren reizfrei und der Augenhintergrund unauffällig. Die Iris zeigte eine blaue Farbe. Am linken Auge fand sich eine gemischte Injektion, leichtes Hyposphagma und die Hornhaut war klar. Die Vorderkammer des linken Auges war maximal tief, wies einen Reizzustand mit kleinem Hyphäma auf, und die Irisfarbe war an diesem Auge grünlich. Zudem zeigte die Iris intrastromale Blutungen. Der Fundus des linken Auges konnte bei fehlender Pupillenreaktion auf  Mydriatika nicht beurteilt werden. Es zeigte sich lediglich Rotlicht.





Verlauf: 




Es wurde eine Ergänzung der systemischen antibiotischen sowie antifungalen Therapie durch eine lokale Behandlung mit Gentamicin (stündlich), Natamycin (2-stündlich), Cyclopentholat (3/die) und Scopolamin (3/die) durchgeführt. Trotz Therapie kam es zur Befundverschlechterung. Der Visus am linken Auge betrug am folgenden Tag defekte Lichtschein-Wahrnehmung. Ophthalmoskopisch fand sich kein Rotlicht mehr. Das Hyposphagma hatte leicht zugenommen. Es war zur leichten Lidschwellung mit Chemosis und geringer Protrusio bulbi gekommen. Trotz häufiger Gabe von pupillenerweiternden Augentropfen kam es nicht zur Dilatation der Pupille am linken Auge; die Vorderkammer war maximal vertieft. Im weiteren Verlauf kam es zur Erhöhung des intraokularen Augendruckes des linken Auges mit Entwicklung eines Hornhautepithelödems. Die Lidschwellung zeigte präfinal eine rotbläuliche Verfärbung, woraufhin bei Verstärkung der Protrusio bulbi sowie der Bindehautchemosis eine orbitale Einblutung angenommen wurde. 


Beide Bulbi wurden im Rahmen der Obduktion entnommen, in Formalin fixiert und histopathologisch aufgearbeitet.





Makroskopischer Befund:





	Die makroskopische Untersuchung zeigte einen unauffälligen rechten Bulbus. Der linke Bulbus maß 25mm x 24mm x 24mm. Die Hornhaut maß vertikal 11mm und horizontal 12 mm. Der Bulbus zeigte eine regelrechte Durchleuchtbarkeit. Es erfolgte eine horizontale Eröffnung des Bulbus. Es zeigte sich eine maximale Vertiefung der Vorderkammer, wobei sich rötlich tingierte Flüssigkeit in diesem Bereich fand. Es fiel eine Heterochromie der Iris auf, wobei das rechte Auge eine blaue und das linke Auge eine grüne Irisfarbe zeigte. Die Netzhaut zeigte eine ausgeprägte Nekrose.





Mikroskopischer Befund: 





	Die mikroskopische Untersuchung des linken Auges zeigte eine subkonjunktivale Hämorrhagie. Die Hornhaut wies ein Stromaödem auf und war ansonsten unauffällig. Im Bereich der extrem tiefen vorderen Augenkammer fand sich ein serosanguinöses Exsudat. Die Iris zeigte Einblutungen und war atrophisch. Die Linse wies eine Verflüssigung der Rinde sowie eine geringgradige posteriore Migration des Linsenepithels auf. Der Ziliarkörper zeigte ebenfalls Einblutungen und war nekrotisch. Die Netzhaut war größtenteils nekrotisch und atrophisch und wies ausgeprägte Einblutungen auf. Das retinale Pigmentepithel war ebenfalls über weite Strecken nekrotisch. Die Choroidea zeigte eine entzündliche Reaktion der ortsständigen Entzündungszellen und zudem fanden sich kleinere Insanguinationen. Die Sklera sowie der Sehnerv waren unauffällig. Es zeigte sich eine Thrombose im Bereich der Vena centralis retinae. Die Episklera wies ebenfalls Einblutungen auf. Es fiel ein granuläres, basophiles Material auf, welches die Vorderkammer auskleidete und ebenso einen dicken Mantel um Blutgefäße der Iris, des Ziliarkörpers und des Sehnerven bildete. Zusätzlich fand sich eine dicke Schicht dieses Materials zwischen Bruchscher Membran und retinalem Pigmentepithel. Mit der Giemsa-Färbung gelang es, in diesem Material multiple Bakterien nachzuweisen. Andere Färbungen auf Bakterien und Pilze (Gram-Färbung, Gomori's Methenamin-Silver-Färbung, Färbung auf säurefeste Stäbchen sowie die PTAH-Färbung) waren negativ in diesem granulären Material. Die elektronenmikroskopische Untersuchung bestätigt, daß das granuläre, basophile Material Bakterienkolonien entsprach.




	Die mikroskopische Untersuchung des rechten Auges zeigte in allen Abschnitten einen regelrechten Befund. Insbesonders konnten keine Bakterien nachgewiesen werden.


 

 
   
 





 

 


Hauptdiagnosen:





Okuläre Bakteriose bei einem Patienten mit aplastischer Anämie.





Diskussion: 





	Der Befund bei unserem Patienten wurde als endogene, bakterielle, okuläre Besiedlung im Rahmen einer stattgehabten Sepsis interpretiert. Aufgrund der aplastischen Anämie mit völliger Knochenmarkdepletion konnte eine systemische Entzündungsreaktion gegen die Bakterien nicht erfolgen; nur wenige ortsansässige Zellen im Bereich der Choroidea zeigten eine reaktive Veränderung. Die im Rahmen einer Sepsis metastatisch ins Auge verschleppten Bakterien vermehrten sich deshalb ungestört. Dies geschah hauptsächlich in der Nähe der Blutgefäße, um die die Bakterien einen eindrucksvollen Mantel gebildet hatten. Weiterhin fand sich auch eine dicke Bakterienschicht zwischen Bruchscher Membran und Choriocapillaris. In beiden Fällen kann davon ausgegangen werden, daß die Bakterien durch die Gefäßwand der Blutgefäße Zugang zum Auge gefunden hatten und sich dort dann stark vermehren konnten. Aufgrund der ausgeprägten bakteriellen Besiedlung und der fehlenden Entzündungsreaktion bezeichneten wir das Krankheitsbild nicht als Panophthalmitis sondern als fulminante okuläre Bakteriose. 




	Offensichtlich vermehrten sich die Bakterien trotz systemischer und lokaler Antibiose. Dies lag möglicherweise daran, daß die Blut-Retina-Schranke keine therapeutisch ausreichende Konzentration des Antibiotikums im extravasalen okulären Gewebe zuließ. Während normalerweise eine okuläre Entzündungsreaktion einen Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke bewirkt, die zu hohen Konzentrationen von systemischen Antibiotika im gesamten intraokularen Gewebe führt, scheint im hier vorliegenden Fall einer aplastischen Anämie diese entzündliche Reaktion gefehlt zu haben. Es ist deshalb davon auszugehen, daß die Blut-Retina-Schranke zumindest in der Initialphase nicht gestört war, was der massiven Vermehrung der Bakterien trotz systemischer Antibiose Vorschub geleistet hat. 




	Ein eindrucksvoller klinischer Befund bei unserem Patienten war auch die deutliche Heterochromie der Iris. Die Ursache hierfür stellt vermutlich das Hyphäma dar. Normalerweise verursacht aus Blutgefäßen ausgetretenes Blut eine granulozytäre Reaktion gefolgt von Makrophagen. Hierbei wird das Hämoglobin der Erythrozyten in Methämoglobin umgewandelt. Der weitere Abbau erfolgt über Biliverdin und Bilirubin. Das freigesetzte Eisen wird zunächst als Ferritin gespeichert. Bei hoher Ferritinkonzentration erfolgt eine Umwandlung in Hämosiderin. Im Gegensatz zu Ferritin kann Hämosiderin mit dem Eisennachweis nach Perl nachgewiesen werden. Dies gelingt meist schon ca. eine Woche nach stattgehabter Blutung. Aufgrund der fehlenden granulozytären bzw. monozytären Entzündungsreaktion konnte bei unserem Patienten das Blut in der Vorderkammer nicht suffizient abgebaut werden. Es kam zur Autooxidation des Hämoglobins zum Methämoglobin und zum spontanen Zerfall des Methämoglobins zum Biliverdin, dessen grüne Farbe die blaue Iris verfärbte und klinisch als Heterochromie imponierte. Die Bildung von Hämosiderin kam ebenfalls aufgrund der fehlenden makrophagozytären Reaktion nicht zustande und die Eisenreaktion nach Perl blieb in den histologischen Schnitten negativ.








Literatur

    
   
  1.   Andersen SR, Wilke K. Histopathology in botrymycosis-like panophthalmits due to staphylococcus aureus. A light microscopic and electron microscopic study. A case report. Acta Ophthalmol 1983; 61:292-299.
   
  2.   Axenfeld KT. Über die eitrige metastatische Ophthalmie, besonders ihre Ätiologie und prognostische Bedeutung. Albrecht von Graefes Arch Klin Ophthalmol 1894; 40:1-129.
   
  3.   Burns CL. Bilateral endophthalmitis in acute bacterial endocarditis. Am J Ophthalmol 1979; 88:909-913.
   
  4.   Chiu C-T, Lin D-Y, Liaw Y-F. Metastatic septic endophthalmitis in pyogenic liver abscess. J Clin Gastroenterol 1988; 10:524-527.
   
  5.   De Wolff-Rouendaal D. Bilateral metastatic endophthalmitis caused by staphylococcus aureus: a clinicopathologic case history. Doc Ophthalmol 1979; 48:319-326.
   
  6.   Donzis PB, Rappazzo JA. Endogenous actinobacillus actinomycetemcomitans endophthalmitis. Ann Ophthalmol 1984; 16:858-860.
   
  7.   Funada H. Clinical approach to infection in patients with hematologic malignancy. Gan To Kagaku Ryoho 1992; 19:178-183.
   
  8.   Gammon JA, Schwab I, Joseph P. Gentamicin-resistant serratia marcescens endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1980; 98:1221-1223.
   
  9.   Garg SP, Talwar D, Verma LK. Metastatic endophthalmitis: a reappraisal. Ann Ophthalmol 1991; 23:74-78.
   
  10.   Geddes AM, Ball AP. Opportunistic infections in certain non-malignant diseases. S Afr Med J 1978; 53:121-126.
   
  11.   Greenwald MJ, Wohl LG, Sell CH. Metastatic bacterial endophthalmitis: a contemporary reappraisal. Surv Ophthalmol 1986; 31:81-101.
   
  12.   Grossniklaus HE, Bruner WE, Frank KE, Purnell EW. Bacillus cereus Panophthalmitis appearing as acute glaucoma in a drug addict. Am J Ophthalmol 1985; 100:334-335.
   
  13.   Hovgaard D, Skinhøj P, Bangsborg J, Bruun B, Hansen MM, Nissen NI. Bacteremia and candidemia in hematological malignancies: clinical findings. Scan J Infect Dis 1988; 20:495-501.
   
  14.   Jin JY, Kim DW, Lee JW, et al. Immune suppression therapy in aplastic anemia: influencing factors on response and survival. Korean J Intern Med 1995; 10:25-31.
   
  15.   Pfaffenbach B, Donhuijsen K, Pahnke J, Bug R, Adamek RJ, Wegener M, Ricken D. Systemische Pilzinfektionen bei hämatologischen Neoplasien. Eine Autopsiestudie an 1053 Patienten. Med Klin 1994; 89:299-304.
   
  16.   Riss JM, Righini-Chossegros M, Paulo F, Escoffier P, Saracco JB. Endophtalmie bactérienne endogène. J Fr Ophtalmol 1990; 13:327-331.
   
  17.   Shammas HF. Endogenous E. coli endophthalmitis. Surv Ophthalmol 1977; 21:429-435.














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