Uwe Pleyer

Universitäts-Augenklinik Charité
Augustenburger Platz 1,
13353 Berlin

Pathologie-Nr. 4528

Vorgeschichte:

Die 69jährige Patientin stellte sich erstmals mit rekurrierender unilateraler Conjunctivitis vor. Es wurden seit etwa einem Jahr bestehende Beschwerden mit Fremdkörpergefühl beidseits geäußert. Die Allgemeinanamnese und ophthalmologische Anamnese waren unauffällig, insbesondere war kein Trauma erinnerlich, keine Voroperationen. Altersentsprechend Sehschärfe (0,8/1,0).

Rechtes Auge: Geringe Lidschwellung, tarsale Bindehaut mit dichter gelblicher Membran, Injektion der bulbären Konjunktiva. Zarte periphere Hornhautvaskularisation. Bindehautabstrich: kein Nachweis pathogener Erreger. Linkes Auge in allen Abschnitten reizfrei und regelrecht. Diagnose: Verdacht auf unilaterale Conjunctivitis lignosa

Eine Therapie mit Dexamethason 0,1 % AT, Chromoglicinsäure 4 %, später mit Heparin-AT 5000 IO-ml und Cyclosporin A war ohne therapeutischen Erfolg. Innerhalb von 8 Monaten wurden unter Fortführen der Therapie mit Cyclosporin und Heparin die Membranen dreimal chirurgisch entfernt. Bei Exzision der derben harten Membran war stets die ausgeprägte Gefäßanbindung bemerkenswert.

Histologie der 1. Exzision:

Exsudat mit mehrschichtigem Epithel. Konjunktival ist das Stroma massiv von teilweise geronnenem Fibrin durchtränkt. Deutliche Vaskularisation. Im Stroma eingestreut Lymphozyten, einige Granulozyten. Fibrozitäre Proliferation (Granulationsgewebe).

Diagnose: Conjunctivitis lignosa

Da in der Literatur dem zellulären Infiltrationsmuster eine gewisse Bedeutung beigemessen wurde, erfolgten immunhistologische Färbungen (Marker siehe Tabelle). Bei den Lymphozyten überwogen CD 8 + Zellen. Auffällig war, daß Panzytokeratin, ein Marker für Gewebe epithelialen Ursprungs, im Gefäßendothel des granulomatösen Gewebes. positiv war. Alle übrigen immunhistologischen Befunde unauffällig.

Tabelle 1:

Antigen	Spezifität
CK-MNF	Panzytokeratin
Collagen Typ IV	Basalmembran
Vimentin	Intermediärfilamente, Zellen mesenchymalen Ursprungs
CD 3	Pan T-Zellmarker
CD 4	"T-Helfer"-Zellen
CD 8	"Cytotoxische-T-Zellen", z. T. Marker für dentrische Zellen
CD 15	Marker für Granulozyten, Makrophagen
CD 20	B-Zellen; Plasmazellen
CD 68	Makrophagen, Monozyten
CD 79	Marker für ontogenetisch "frühe" B-Zellen

Kommentar:

Die Conjunctivitis lignosa ist eine seltene, chronisch-membranöse Bindehautentzündung mit typischer "holzartiger Induration". Sie tritt meist beidseits bei Mädchen auf (1). Meist finden sich uni- oder bilateral, in der Mehrzahl gestielte, teils hochsessile Membranen der tarsalen Konjunktiva von Ober- und Unterlid. Selten sind die bulbäre Conjunctiva und Cornea mitbetroffen (1-3).

Histologisch dominiert die Ablagerung von eosinophilen Material, das überwiegend von Lymphozyten und Plasmazellen durchsetzt ist. Bei weiterer Differenzierung finden sich hauptsächlich Fibrin und Immunglobuline (1, 4, 5). Eine Darstellung von Amyloid gelingt nicht (1, 2). Unter der meist nicht mehr epithelisierten Membran liegt überwiegend Granulationsgewebe vor, das mit Gefäßen durchsetzt ist. Elektronenmikroskopisch wurden gefensterte Endothelien mit Gefäßeinscheidungen nachgewiesen (6, 7).

Ätiologisch wurden in der Vergangenheit eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren aufgeführt. Diese reichten von lokalen bakteriellen Infektionen, mechanischen Irritationen und Verätzungen (1, 3, 6). Immunhistologische Untersuchungen mit Dominanz der CD4 + Lymphozyten gaben Anlaß für immunpathologische Prozesse und wurden daraufhin mit Cyclosporin-Augentropfen behandelt (unterschiedlicher Therapieerfolg).

Inzwischen ist gesichert, daß bei Patienten mit Conjunctivitis lignosa ein schwerer Typ I-Plasminogenmangel besteht. Bereits früher waren systemische Beteiligungen anderer muköser Membranen (Cervix, Trachea) beobachtet worden, die z. T. letal endeten (8). Die Beobachtung, daß z. T. mehrere Familienmitglieder das Krankheitsbild aufwiesen, legte eine genetische Disposition nahe (1).

Bei unserer Patientin war ebenfalls ein Plasminogenmangel nachweisbar (Plasminogenaktivität 18 % - Referenz 80 - 120 %). Der Plasminogenspiegel lag mit 0,4 mg/dl (normal 6 - 25 mg/dl) ebenfalls im pathologischen Bereich. Eine weitere Analyse der pathologischen Plasminogenspiegel läßt sich auf umschriebene Mutationen des Plasminogens zurückführen. Bei unserer Patientin waren 2 Mutationen: Lys 19 ® Glo und Arg 216 ® His nachweisbar (9).

Literatur

1. Hidayat, H.A. et al.: Ligneous Conjunctivitis. A clinicopathologic study of 17 cases. Ophthalmology 94, 949-959, 1987
2. Firat, T.: Ligneous conjunctivitis. Am. J. Ophthalmol. 78, 679-688, 1974
3. Trojan, H.: Beitrag zur Histologie der Conjunctivitis lignosa. Klin. Mbl. Augenheilk. 158, 551-554, 1971
4. Eagle, R.C. jr. et al.: Fibrin as a major constituent of ligneous conjunctivitis. Am J. Ophthalmol. 101, 493-494, 1986
5. Holland, E.J. et al.: Immunhistologic findings and results of treatment with cyclosporine in ligneous conjunctivitis. Am. J. Ophthalmol. 107, 160-166, 1989
6. Lütjen-Drecoll, E. et al.: Klinische, elektronenmikroskopische und histochemische Untersuchungen bei Conjunctivitis lignosa. A. v. Graefes Arch. klin. exp. Ophthal. 194, 175-191, 1975
7. Kanai, A. et al.: Histologic and electron microscope studies of ligneous conjunctivitis. Am. J. Ophthalmol. 72, 909-916, 1971
8. Cooper, T.J., Kazdaan, J.J., Curz, J. Ligneous conjunctivitis with tracheal obstruction. Canad. J. Ophthalmol 14, 57-62, 1969
9. Schuster, V., Seidenspinner, S., Escher, C., Pleyer, U. et al.: Compound-heterozygous mutations in the development of ligneous conjunctivitis. Blood 93, 3457-3466, 1999

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