DOP  Originalbeiträge 




XXVII. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP)

am 21. und 22. September 1999, Universitäts Krankenhaus Eppendorf



Lidmanifestation der Fokalen Muzinose




  Gesa Astrid Stroman



Universitäts-Augenklinik

Schleichstr.12

D-72076 Tübingen





 Klinik:



 Ein 1982 geborener männlicher Patient türkischer Herkunft suchte 1995 die Klinik zur (kosmetischen) Behandlung eines anamnestisch seit der Geburt bestehenden, asymptomatischen Tumors am linken Oberlid auf. Die Lid- und visuelle Funktion sowie der morphologische Befund beider Augen waren regelrecht. Zunächst erfolgte  eine Argonlaser-Photokoagulation. Bis zum Jahr 1998 kam es zu 2 Rezidiven, die chirurgisch exzidiert wurden.





Lokalbefund: 



Der Erstbefund zeigte einen hautfarbenen Tumor im Bereich des Tränenpünktchens des medialen linken Oberlides. Die Läsion war solide, auf der Unterlage gut verschieblich und nicht druckschmerzhaft. Es fand sich eine intakte Epidermis ohne Zilienverlust.


Nach Laserkogulation und Resektion eines ersten Tumorrezidivs fand sich an Stelle des ursprünglichen Tumors ein subkutaner hautfarbener Knoten. Zusätzlich war die Ausbildung gestielter Neubildungen an der benachbarten Lidkante zu beobachten.

Histopathologische Untersuchung des exzidierten Tumors:




Mikroskopisch




1. Der histologische Befund des ersten Exzidats zeigte subepithelial ein deutlich aufgelockertes Bindegewebe mit spindeligen Fibroblasten, Gefäßen und Entzündungszellen. Kein Anhalt für Malignität.




2. In der histologische Untersuchung der Exzidate des zweiten Tumorrezidivs zeigten sich unter der intakten Epidermis, vor allem in der oberen Dermis mehrere gut abgrenzbare aber nicht abgekapselte Räume, die optisch weitgehend leer nur von Bindegewebsfasern und Fibroblasten durchsetzt waren. Zusätzlich war eine lockere Rundzellinfiltration zu verzeichnen. Histochemisch verliefen die Färbungen auf kolloidales Eisen und Alzianblau (ph 2,5) positiv, PAS- und S100- Färbungen fielen negativ aus.





Diagnose:




1. Unspezifische granulierende Entzündung


2. Die Veränderung ist am ehesten in den Formenkreis der kutanen Muzinosen einzuordnen, hier in erster Linie als eine fokale Muzinose zu klassifizieren.

 



Diskussion:





Auf Grund des Bestehens einer solitären Läsion im Bereich der oberen Dermis, die mehrere Areale mit einer muzinösen Substanz sowie Bindegewebsfasern und Fibroblasten aufweist, erfolgte die Einordnung der dargestellten Läsion in den Formenkreis der Muzinosen.


Diese sind charakterisiert durch eine abnorme Ablagerung von Muzin innerhalb der Dermis und der Subcutis. Ursächlich ist eine ätiologisch ungeklärte, exzessive Produktion durch eventuell proliferierende Fibroblasten anzunehmen. Unter diese Entität werden eine Vielzahl von Gewebsstörungen subsummiert, primäre Formen  (z. B. generalisiertes oder lokalisiertes Myxödem, papuläre Muzinose, kutanes (Angio)-myxom, kutane fokale Muzinose) werden von sekundären Manifestationen infolge Trauma, Bindegewebserkrankungen oder Neoplasmen unterschieden.  (4, 5, 11, 8). Den kutanen Muzinosen können auch die bekannten Ganglien bzw. myxoiden Zysten an der Hand zugerechnet werden (4).





Im vorliegenden Fall kommen die kutane fokale Muzinose (CFM) und das kutane Myxom  (CM) differentialdiagnostisch in Frage. Die CFM tritt als einfacher Knotem vor allem im Gesichtsbereich, Stamm und Extremitäten auf. Innerhalb der oberen und mittleren Dermis finden sich Areale mit fragmentiertem Kollagen, ersetzt durch Mucin. Die Läsion ist nicht eindeutig abgrenzbar. Elastische und Retikulinfasern finden sich nur in geringen Mengen oder fehlen. Aufgrund der sehr hohen Wasserbindungskapazität von Hyaluronsäure ist die Läsion stark wasserhaltig, so daß sie schwach oder gar nicht anfärbbar ist (4, 5, 11). Die PAS-Färbung liefert ein negatives Ergebnis. Histochemisch verlaufen die Färbungen auf kolloidales Eisen und Alzianblau (pH 2,5) positiv, die Reaktion wird nach Vorbehandlung mit Hyaluronidase negativ. In den beschriebenen Läsionen läßt sich Hyaluronsäure sowohl extrazellulär in den Gewebszwischenräumen als auch in Form kleiner Tröpfchen  innerhalb des Cytoplasmas der Fibroblasten nachweisen (4). Immunhistochemisch zeigt sich eine positive Anfärbbarkeit durch Vimentin, die mit der Zahl der fibroblastenartigen Zellen korreliert. Dendritische Zellen machen nur einen geringen Anteil der Läsion aus, wie immunhistochemische Untersuchungen mit CD 34 und Faktor XIIIa zeigen konnten (11). Allerdings konnten innerhalb einer solitären muzinösen Läsion bizarrkonfigurierte Fibroblasten nachgewiesen werden, die Faktor XIIIa positiv reagierten und somit von dendritischen Zellen abstammen (10).




Im Unterschied zur CFM ist die CM keine reaktive sondern eine primär neugebildete Läsion. Die CM ist gut abgegrenzt und reicht bis in die Dermis, entsteht aber in der Regel nicht dort. Sie besteht in einem sehr gefäßreichen muzinösen Stroma vergesellschaftet mit einem ausgeprägten Retikulinfasernetz und stern- oder  spindelförmigen Fibroblasten (8). Immunhistochemisch zeigt sich ebenfalls eine positive Anfärbbarkeit durch Vimentin sowie fokal ein positiver Nachweis auf glattmuskuläres Aactin. Bemerkenswert ist, daß das Auftreten multipler kutaner Myxome mit ausgeprägter vaskulärer Komponente im Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen beobachtet wurde. (In diesem Zusammenhang sei auf den Carney Komplex verwiesen, der den dominant erblichen Komplex von Myxomen (Herz, Haut) und gleichzeitig auftretenden hormonellen Störungen zusammenfaßt (9).)




Einige Arbeitsgruppen beszeichnen die  CFM und GM als Varianten eines Krankheitsbildes (1, 8) andere beschreiben  CFM und GM auf Grund der klinischen und histologischen Unterschiede als voneinander verschiedene Krankheitsbilder (1, 9).





Der Tumor bei o.g. Patienten entspricht vom klinischen Aspekt und der Morphologie her am ehesten der erstmals von Johnson und Helwig beschriebenen fokalen Muzinose (4, 7). Mitteilungen über entsprechende Veränderungen im Lidbereich konnten wir in der ophthalmologischen Literatur nicht ausfindig machen. Curtis  beschreibt skleral lokalisierte Ablagerungen von Muccopolysacchariden, die an das Erscheinungsbild der fokalen Muzinose erinnern (3).  Im Gegensatz zu den Erfahrungen von Johnson und Helwig, die nach chirurgischer Exzision einer fokalen Muzinose bei 14 Patienten kein Rezidiv beobachteten, besteht bei o.g. Patienten eine Rezidivneigung, wobei zu berücksichtigen ist, daß die vorausgegangene Exzision eventuell inkomplett war.




Mehrfach wurde das muzinbildende Karzinom der Schweißdrüsen an den Lidern beobachtet (12). Dieses scheidet bei o.g. Patienten aber wegen des geringen Alters und der fehlenden epithelialen Tumorzellen aus. Gegen einen anderen, malignen myxoiden Tumor, wie z.B. die myxoide Variante des Rhabdomyosarkoms (Sarcoma bot-ryoides) oder das maligne myxoide fibröse Histiozytom spricht bei o.g. Patienten der benigne Aspekt der Fibrozyten (6). Eine mitunter vorkommende muzinöse Umwandlung eines primär neu-rogenen Tumors  ist angesichts der negativen S100-Immunhistologie auszuschließen (4).
Die fokale Muzinose des Lides, die, wie o.g. Patient zeigt, mögli-cherweise angeboren sein kann, scheint ausgesprochen selten zu sein. Sie sollte trotzdem in die Differentialdiagnose eines lange bestehen-den, asymptomatischen Lidtumors einbezogen werden.









Literatur

    
   
  1.  Allen PW, Dymock RB, MacCormac L.B. Superficial angio-myxomas with and without epithelial components - report of 30 tumors in 28 patients. Am J Surg Pathol 1988: 12: 519-30
   
  2.   Carney JA, Headington JT, Su WPD. Cutaneous myxomas -a major component of the complex of myxomas, spotty, pigmentation, and endocrine overactivity. Arch Dermatol1986:122: 790-798
   
  3.   Curtis EM. Focal scleral Mucinosis. Arch Ophthalmol 1986 (104) 806-807.
   
  4.   Johnson WC, Helwig EB. Cutaneous focal mucinosis. Arch Dermatol 1966: 93: 13- 20
   
  5.   Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the Skin, 6. Auflage. Philadelphia, JB Lippincott 1983, p 424-429
   
  6.   Mackenzie DH. The myxoid tumors of somatic soft tissues. Am J Surg Pathol 1981;5:443-458
   
  7.   Rohrbach JM, Preßler H, Djelebowa T, Schüller S. Fokale Muzinose des Lides. Klein Monatsbl Augenheilkd 1998; 213: 312-313
   
  8.   Senff H, Kuhlwein A, Jänner M, Schäfer R. Kutanes Myxom (fokale dermale Muzinose). Hautarzt 1988: 39: 606-610
   
  9.   Stout AP. Myxoma: The tumor of primitive mesenchyme. Ann Surg 1948:127: 706-719
   
  10.   Terui T, Aiba S, Tagami H. Solitary subcutaneous mucinosis surrounded by bizarre-shaped, factor XIIIa-positive cells with intranuclear vacuoles. J Cutan Pathol 1998; 25: 271-274
   
  11.   Wilk M, Schmoekel C. Cutaneous focal mucinosis- a histopathological and immunohistochemical analysis of 11 cases. J Cutan Pathol 1994: 446-452
   
  12.   Wright ID, Font RL. Mucinous sweat gland adenocarcinoma of eye-lid. Cancer 1979; 44:1757-1768












Zur vorhergehenden Seite