M. Groh

Univ. Augenklinik
Erlangen

Ophthalmopath.Nr.: 32627

Klinik:

Bei einer 40-jährigen Frau wurde erstmals vor 7 Jahren eine Epithelimplantationszyste in der linken Vorderkammer beobachtet, die seit 6 Monaten an Größe zunahm. Im zweiten Lebensjahr hatte sie eine perforierende Verletzung durch eine Glasflasche erlitten. Diese Verletzung sei damals operativ versorgt worden. Es fanden sich folgende Befunde: Sehschärfe cc +1,0 -2,5/50° = 0.3, Augeninnendruck 19 mm Hg. In der Vorderkammer von 9 bis 11 Uhr reichend eine Epithelimplantationszyste mit Spiegelbildung in der Zyste, bei 11 Uhr ein traumabedingter Irisdefekt. Die Linse war klar. Funduskopisch sonst regelrechter Befund. Rechtes Auge regelrecht. Laser-Tyndallometrie im Normbereich, Hornhautendothelzellzahl rechts 2750, links 1600 Zellen/mm2, Pachymetrie rechts 543, links 588mm. Aufgrund der Lage und Ausdehnung, sowie der dokumentierten Größenzunahme haben wir der Patientin zur Blockexcision (8,0 mm) geraten.

Makroskopie:

Blockexcisat ½ Hornhauthälfte, ½ Sklera, Iris mit anhängender kollabierter Zyste, Durchmesser ca. 7 mm.

Mikroskopie:

Auf den vorliegenden histopathologischen Schnitten findet sich ein aus peripherer Sklera, Hornhaut, Iris und Ziliarkörper bestehendes Blockexcisat. Das Hornhautepithel ist unregelmäßig verdickt und verdünnt, es zeigt sich an der Oberfläche PAS-positives Material im Sinne von Glykogen. Die Bowmansche Lamelle ist intakt, jedoch im peripheren Bereich des Zystenansatzes Unterbrechung der Bowmanschen Lamelle, dort durchgreifende vaskularisierte stromale Hornhautnarbe, die übrige periphere Hornhaut erscheint regelrecht. Die Descemetsche Membran ist intakt, zeigt jedoch eine Kontinuitätsunterbrechung im Bereich der durchgreifenden Hornhautnarbe. Retrokorneal an die rückwärte Hornhaut, im Kammerwinkel und mit Irisgewebe verbunden, findet sich ein zystischer Hohlraum, der von mehrschichtigem, nicht verhornendem Plattenepithel mit Becherzellen ausgekleidet wird. Im Zystenlumen PAS-positives Material. Die Zyste wird umkleidet von Hornhautendothelzellen, die teilweise auf der Zystenoberfläche eine Basalmembran bilden.

Histologische Diagnosen:

1. Blockexcisat bestehend aus peripherer Sklera, Ziliarkörper, Iris und Hornhaut
2. Epithelimplantationszyste aus mehrschichtigem, nicht verhornendem Plattenepithel mit Becherzellen
3. Durchgreifende vaskularisierte Hornhautnarbe
4. Endothelialisierung der Zystenoberfläche mit Bildung einer endothelialen Basalmembran auf der Zystenoberfläche

Kommentar:

Epitheleinwachsung in die Vorderkammer nach Operation oder okulärem Trauma ist selten (ca. 0.12% nach Cataract-Operation4). Bei cystischer oder lokalisierter diffuser Epithelinvasion ist eine kurative chirurgische Behandlung durch Blockexcision möglich3 12 13 14 15, bei diffuser Epithelinvasion hingegen ist ein kurativer therapeutischer Ansatz nicht vorhanden. Die diffuse Epithelialisierung der Vorderkammer und des Kammerwinkels führen zu einem sekundären Offenwinkelglaukom und in Konsequenz zum Verlust des Auges. Verschiedene operative Methoden zur Behandlung der Epithelinvasion sind beschrieben worden:

Zystenaspiration, Diathermie, Kryokoagulation, YAG-Diszision der Zystenwand oder Excision der Zyste selbst. Nach unserer Erfahrung resultiert die Eröffnung der Zyste in einer diffusen Epithelinvasion und kann so zum Verlust des Auges führen1 3 6 7. Eine Excision der Zyste selbst ist nach unserer Erfahrung nicht möglich, da in allen histologischen Präparaten, die an unserer Klinik nach Blockexcision einer Epithelimplantationszyste angefertigt wurden (bis heute 60 Patienten) die Zyste von der Hornhautrückfläche, den Kammerwinkelstrukturen, dem vorderen Anteil des Ciliarkörpers und der Irisoberfläche ummauert war. Das Intervall zwischen Operation oder Trauma und dem klinischen Erscheinen der Zyste kann zwischen einer Woche und 38 Jahren variieren1 4 6 7 8 9. Bei der zystischen Epithelinvasion scheint das Wachstum der Zyste durch einen Verband cornealer Endothelzellen auf der Zystenoberfläche limitiert zu werden („Zagorski-Effekt")5. Blockexcision und tektonische Corneoskleralplastik ist das Verfahren der Wahl bei cystischer Epihelinvasion, wenn die Zyste 5 Stunden der Limbuscircumferenz nicht überschreitet. Eine operative Eröffnung der Zyste (z.B. YAG-Laser) halten wir für kontraindiziert, da die Gefahr der Umwandlung der zystischen in eine diffuse Epithelinvasion gegeben ist.

Literatur

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3. Rummelt V, Naumann GOH. Blockexzision mit tektonischer Korneoskleralplastik wegen zystischer und/oder diffuser Epithelinvasion des vorderen Augenabschnitts. Klin Mbl Augenheilkd 1997; 211: 312-323
4. Weiner MJ, Trentacosta J, Pon DM, Albert DM. Epithelial downgrowth: a 30-year clinicopathological review. Br J Ophthalmol 1989; 73: 6-11
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6. Bennett T, D´Amico RA. Epithelial inclusion cyst of iris after keratoplasty. Am J Ophthalmol 1974; 77: 87-89
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10. Mazow ML, Stephens RW. An unusual complication after keratoplasty. Surv Ophthalmol 1966; 11: 205-208
11. Sugar A, Meyer RF, Hood I. Epithelial downgrowth following penetrating keratoplasty in the aphake. Arch Ophthalmol 1977; 95: 464-467
12. Naumann GOH, Rummelt V. Block excision of cystic and diffuse epithelial ingrowth of the anterior chamber. Report on 32 Consecutive Patients. Arch Ophthalmol 1992; 110: 223-227
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14. Naumann GOH. Blockexzision intraokularer Prozesse. I. Tumoren der vorderen Uvea. Klin Mbl Augenheilkd 1975; 166: 436-448
15. Sautter H, Naumann GOH. Full thickness sceral resection in iridocyclectomy and choroidectomy for anterior uveal tumors. Ophthalmic Surg 1973; 4: 25-30

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