DOP  Originalbeiträge 




XXVII. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP)

am 21. und 22. September 1999, Universitäts Krankenhaus Eppendorf



Pigmentdispersions-Syndrom




F.G. Holz



Universitäts-Augenklinik

Im Neuenheimer Feld 400

69120 Heidelberg





Histo.-Nr.: 	22393 

 


 Zur Untersuchung kamen zwei Spenderbulbi eines 49jährigen Patienten, der an den Folgen eines metastasierenden Bronchialkarzinoms verstorben war. Es bestand weder eine Glaukomanamnese noch war der Patient myop. Die Familienanamnese bzgl. okulärer Erkrankungen war leer. Die Bulbi zeigten bei der Spaltenlampenuntersuchung ausgeprägte Zeichen der Pigmentdispersion einschließlich vertikal angeordneter pigmentpierter Hornhautrückflächenbeschläge (Krukenberg-Spindel), Pigmentbeschläge entlang der Egger-Linie auf der Linsenrückfläche, radiär orientierte Irispigmentepitheldefekte in der mittleren Peripherie bei der Transillumination sowie einen pigmentierten Kammerwinkel.





Ophthalmolopathologischer Befund




1. Makroskopischer Befund




Die Irisrückfläche zeigt in der äußeren Peripherie etwa zwischen äußerem und mittleren Drittel eine nahezu zirkuläre Depigmentierung sowie an einigen Stellen zentral hiervon zusätzlich radiär orientierte Pigmentepithelverluste, die mit dem Transilluminationsbefund korrespondieren. In vertikaler Orientierung ist eine typische Krukenberg-Spindel zu erkennen. Der Kammerwinkel ist stark pigmentiert. An den Zonulafasern finden sich z.T. verklumpte Pigmentbeschläge, ebenso auf der Linsenrückfläche. Die Ziliarkörperzotten sind irregulär depigmentiert.




2. Mikroskopischer Befund




Die abnormalen Irisareale zeigen variable dysplastisache Veränderungen von kompletter Atrophie des Irispigmentepithels und assoziiertem Dilatatormuskel bis hin zu Hyperplasie und Dysplasie der anterioren Schicht pigmentepithelialer Zellen. Darüber hinaus an diesen Stellen radiäre Eindellungen im Irisstroma. Dort auch pigmentbeladene Makrophagen. Das Trabekelwerk weist reichlich Pigmentgranula intra- und extrazellulär auf. Außerdem Pigmentgranula auf der vorderen Glaskörpergrenzmembran, Linsenrück- und Vorderfläche. Der Hinterabschnitt erscheint regelrecht ohne glaukomatöse Veränderungen.




3. Elektronenmikroskopischer Befund (TEM)





Im Sagittalschnitt durch das Trabekelwerk erkennt man eine vorwiegend intrazelluläre Akkumulation von rundlichen Melaningranula im uvealen, korneoskleralen und subendothelialen Maschenwerk. Die Hornhautendothelzellen weisen phagozytierte intrazelluläre Melaningranula auf.




Diagnose:



 Pigmentdispersions-Syndrom





   





Kommentar




Als Pathomechanismus der Pigmentdisperion nahm erstmals Campbell eine Reibung zwischen Zonulafasern und Rückfläche einer konkav nach hinten gewölbten peripheren Iris an (mechanische Theorie). Dadurch kommt es zum fokalen Abtrieb von Irispigmentepithel und der Freisetzung von Melanin-Granula, die vom Kammerwasser in die vordere Augenkammer transportiert werden und sich dort ablagern können (Campbell 1979). So bestätigen histologische Befunde Defekte des Irispigmentepithels mit radiären Eindellungen im Irisstroma korrespondierend zu Bündeln von Zonulafasern (Campbell und Jeffrey 1979, Kampik et al. 1981). Die radiären Defekte korrespondieren mit den Transilluminationsbefunden der peripheren Iris. Besonders in der mittleren Peripherie erscheint die Tiefe der vorderen Augenkammer besonders ausgeprägt (Davidson et al. 1983). Daher wurde postuliert, daß die Rückwölbung der Iris durch einen inversen Pupillarblock-Mechanismus hervorgerufen wird, wodurch der Irislinsenkontakt ähnlich einem Klappventil wirkt und so den retrograden Fluß von Kammerwasser in die hintere Augenkammer verhindert. Die relative Erhöhung des Drucks in der vorderen Augenkammer führt hierdurch zu einer Rückverlagerung der peripheren Iris (Karickhoff 1992). Diese Hypthese wurde weiter durch die Beobachtung gestützt, daß die Akkommodation von einer Vorwärtsbewegung der Linsenoberfläche begleitet wird, wodurch der Druck in der vorderen Augenkammer erhöht wird, was in einer weiteren Rückwölbung der Iris und einer weiteren Vertiefung der vorderen Augenkammer resultieren würde (Pavlin et al. 1994). Auch wurde angenommen, daß Blinzeln zu dem inversen Pupillarblock beitragen kann. Die Campbellsche Hypothese wurde weiterhin gestützt durch die Beobachtung, daß eine Abflachung der Augenvorderkammer mit einer Vorwölbung der Iris durch eine Laser-Iridotomie oder die Gabe von Miotika ausgelöst werden kann. Im Einklang standen weiterhin Befunde der hochauflösenden Ultraschallbiomikroskopie, welche die Iriskonkavität, den Kontakt zwischen Iris und Linse sowie den Kontakt zwischen Iris und vorderen Anteilen des Ziliarprozesses bestätigten (Potash et al. 1994).




Andere Autoren gehen von einem primären Defekt des Irispigmentepithels aus und begründen dies u.a. mit histologischen Befunden, die dysplastische Veränderungen (mit Transformation zu glatten Muskelzellen) zeigen. Auf genetische Ursachen weisen Befunde bei Familien mit autosomal-dominantem Erbgang hin, wobei Linkage-Analysen ursächliche Genmutationen bei verschiednen Familien auf unterschiedliche Chromsomenabschnitte lokalisierten, was für eine genetische Heterogenität des Pigmentdispersionssyndrom spricht.




Bezüglich der Lokalisation der Melaningranula zeigen sich diese im Trabekelwerk sowohl extra- als auch nach Phagozytose intrazellulär im trabekulären Endothel. Der Großteil der restlichen Granula findet sich in Makrophagen (Alvarado und Murphy 1992) oder werden nach Passage durch das Trabekelwerk über den Schlemmschen Kanal abtransportiert. Inferior findet sich mehr abgelagertes Pigment als superior. Es liegt außerdem vorwiegend zwischen dem uveo-skleralen und korneo-skleralen Maschenwerk mit relativ wenig Melaningranula im juxtakanalikulären Gewebe (Murphy et al. 1992).




Die Assoziation zwischen Pigmentdispersion im vorderen Augensegment und Glaukom wurde erstmals durch Sugar und Barbour 1949 beschrieben. Die Pigmentdispersion tritt typischerweise bei jungen (20-45 Jahre), myopen Männern auf, allerdings können auch Frauen und höhrere Altersgruppen betroffen sein (Sugar 1966, Epstein 1979). Die Inzidenz in de kaukasischen Bevölkerung liegt basierend auf epidemiologischen Untersuchungen bei etwa 2,45% (Ritch et al. 1993). Selten findet sich auch ein familiäres Auftreten bei autosomal-dominantem Erbgang (Olander et al. 1982, McDermott et al. 1987). Typischerweise sind beide Augen betroffen mit klinisch erkennbaren radiären Transilluminationsdefekten in der mittleren Peripherie der Iris (nach Brini et al.: „Chapelet des lacunes") sowie Pigmentauflagerungen auf der Hornhautrückfläche (Krukenberg-Spindel), dem anterioren  Irisstroma der Linse und dem Trabekelwerk. Die Inzidenz eines Glaukoms liegt dabei bei ca. 50 % (Migliazzo et al. 1986, Richter et al. 1986, Farrar et al. 1989). Ein Teil der betroffenen Patienten entwickelt nie ein Glaukom, während andere Glaukomveränderungen erst zwanzig Jahre nach Detektion der Pigmentdispersion aufweisen (Sugar 1966, Epstein 1990). Auch wurde bei einigen Betroffenen eine Abnahme der Pigmentierung im Kammerwinkel im Laufe der Jahre beschrieben (Lichter 1970).


Zwischen der Menge des abgelagerten Pigments und dem intraokularen Druck besteht keine direkte Korrelation. 



Diese Beobachtung steht in Übereinstimmung mit den Berechnungen von Murphy und Mitarbeiter in einem hydrodynamischen Modell, die keinen nennenswerten Einfluß des Pigments im juxtakanalikulären Gewebe auf den Ausflußwiderstand berechneten (Murphy et al. 1992). Alvarado und Murphy nahmen vielmehr an, daß der erhöhte Abflußwiderstand und die Erhöhung des Augeninnendrucks primär durch die erhebliche Reduktion der Fläche des trabekulären 'cul de sac' bedingt ist (Alvarado und Murphy 1992). Bei Patienten mit assymmetrischem Pigmentglaukom findet sich in dem Auge mit fortgeschirittenerem Glaukom auch eine stärkere Pigmentdisperion (Richter et al. 1986).




Welchen Effekt die von den Trabekelendothelzellen phagozytierten Melaningranula auf deren Funktion besitzen und damit deren pathophysiologische Bedeutung bei der Glaukomentstehung ist unklar. Während eine Hypothese davon ausgeht, daß die Ursache allein in der Pigmentdisperion liegt, gehen andere von zusätzlichen Faktoren einschließlich einer Entwicklungsanomalie des Kammerwinkels aus. Ultrastrukturelle Merkmale weisen auf degenerative Veränderungen der Endothelzellen in Gegenwart der Melaningranula hin (Richardson et al. 1979).









Literatur

    
   
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