DOP  Originalbeiträge 




XXVII. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP)

am 21. und 22. September 1999, Universitäts Krankenhaus Eppendorf



Retinoblastomregression nach primärer Chemoreduktion




Nikolaos E. Bechrakis




	Augenklinik, Universitätsklinikum Benjamin Franklin

		Freie Universität Berlin





Klinik




Bei dem Patienten handelt es sich um einen 20 Monate alten Jungen der wegen einer bilateraler Leukokorie von seinem Kinderarzt überwiesen wurde. Es bestand keine positive Familienanamnese bezüglich eines Retinoblastoms. Bei der Narkoseuntersuchung fand sich ein bilaterales Retinoblastom, welches am rechten Auge zu einer Infiltration der gesamten Netzhautzirkumferenz durch einen im wesentlichen endophytischen Tumor mit massiver Glaskörperaussaat und einer subtotalen Netzhautablösung geführt hatte. (Klassifikation nach Reese-Ellsworth: Vb). Die maximale Tumorprominenz am rechten Auge betrug 9,3 mm. Im linken Auge fand sich ein endophytischer paramakulärer Tumor mit einer Prominenz von 7,9 mm bei sonst anliegender Netzhaut. Nach 3 Chemotherapie-Blöcken (siehe Tabelle) entwickelte sich eine retrohyaloidale Blutung im rechten Auge. Echographisch fand sich eine Abnahme der Tumorprominenz am rechten Auge auf 6,1 mm und am linken auf 4,1 mm. Das rechte Auge wurde wegen der aussichtslosen Visusprognose enukleiert.





Schema der Chemotherapie:




1. Block (Tag 1)

Vincristin 0.05 mg / kg

Cyclophosphamid 40 mg / kg

Carboplatin 10 mg / kg




2. Block (Tag 22)

Vincristin 0.05 mg / kg

Cyclophosphamid 40 mg / kg

Etoposid 15 mg / kg



3. Block (Tag 43)

Vincristin 0.05 mg / kg 

Etoposid 15 mg / kg 

Carboplatin 10 mg / kg





Histopathologische Untersuchung




Makroskopisch: 




Es handelt sich um ein rechtes Auge, daß 21 x 21,5 x 22 mm groß ist. Die Hornhaut mißt 11,5 x 10,5 mm im Durchmesser, und der Nervus opticus ist 9 mm lang. Das Auge wird horizontal eröffnet nach Abtrennung des distalen Optikusstumpfes. Die Vorderkammer ist tief, und die Linse ist klar. Es findet sich eine Verdickung der gesamten Netzhautzirkumferenz durch eine gemischte endo-exophytische Tumorinfiltration mit aufgelagerten Blutungen zwischen den ineinander übergehenden Tumorprominenzen. Dies entspricht dem klinischen Regressions-Typ 2 (fish-flesh). Die prominenteste Stelle findet sich nasal, wo die Tumorhöhe ca. 5 mm beträgt. In diesem Areal besteht ebenfalls eine Glaskörperinfiltration.








Mikroskopisch:




Die Hornhaut, Vorderkammer, Iris und Linse sind altersentprechend unauffällig. Im hinteren Augenabschnitt findet sich die makroskopisch beschriebene diffuse Tumorzellinfiltration der gesamten Netzhautzirkumferenz, die zum größten Teil aus noch vital erscheinenden Retinoblastomzellen besteht. In der nasalen äquatorialen Region findet sich der Hauptanteil des Tumors mit der höchsten Prominenz. Der Tumor ist gut differenziert, es finden sich multiple Flexner-Wintersteiner-Rosetten, sowie mehrere Pseudorosetten welche Tumorgefäße umgeben. Der Tumor ist in diesem Bereich sowohl endo- als auch exophytisch. Im Bereich der Tumorspitze zeigt sich eine noch vitale Glaskörperaussaat mit einigen beigemischten Erythrozyten. In der anterioren Hälfte des nasalen Tumorknotens findet sich eine stark verminderte Anzahl von Mitosen und die Zellgrenzen erscheinen aufgelockert. Über der gesamten Netzhautzirkumferenz sind abgesiedelte Retinoblastomzellnester über der Netzhaut zu erkennen. Weiterhin besteht eine diffuse exophytische Wachstumstendenz des Tumors über der gesamten Zirkumferenz. Im Bereich der Papille findet sich eine perivaskuläre Infiltration um die Arteria und Vena centralis retinae, es läßt sich jedoch keine intravasale Infiltration nachweisen. Die Infiltration innerhalb des Nervus opticus beschränkt sich auf den prälaminaren Bereich. Schnitte durch den distalen Nervus opticus beinhalten keine Tumorzellinfiltration. Eine Aderhautinfiltration läßt sich ebenfalls nicht nachweisen, es bestehen lediglich einzelne degenerierte Tumorzellnester unter dem retinalen Pigmentepithel ohne Durchbruch durch die Bruch'sche Membran.









Immunhistochemie:




Die Färbungen mit den Proliferationsmarkern PC10 (PCNA) und MIB1 (Ki-67) zeigen, daß sich innerhalb der stärker vaskularisierten Areale des Tumors ca. 90% der Zellen in einer Proliferationphase befinden. Etwa die Hälfte des gesamten Tumorvolumens läßt sich durch die Proliferationsmarker nicht anfärben. In diesem Areal finden sich auch keine Mitosen.





Diagnose




Partielle Regression eines endo-/exophytischen Retinoblastoms, nach primärer Chemotherapie.





Kommentar




In den letzten Jahren hat sich die primäre Therapie beim bilateralen Retinoblastom durch die Entwicklung neuer chemotherapeutischer Regime gewandelt. Insbesondere nachdem publiziert wurde, daß die perkutane Bestrahlung der Orbita zu einer 6-fachen Erhöhung des Risikos der Entwicklung sekundärer Weichteilmalignome im Bestrahlungsfeld führt   ADDIN ENRfu   [1] , wird in den meisten Zentren nunmehr bei fortgeschrittener Erkrankung primär eine Chemotherapie durchgeführt   ADDIN ENRfu   [2-6] . Primäres Ziel ist nicht die komplette Tumorzerstörung, sondern die Tumorreduktion, so daß die residualen Tumore einer lokalen Therapie mittels Laserkoagulation, Thermotherapie oder Brachytherapie ohne wesentliche Nebenwirkungen auf die Visusprognose zugänglich werden   ADDIN ENRfu   [7] . Dieser Fall dokumentiert die Fähigkeit der primären Chemotherapie eine deutliche Tumorreduktion zu initiieren, zeigt jedoch gleichzeitig, daß die Regression nur partiell ist und weiterer Behandlung bedarf. Es ist noch abzuwarten, ob die primäre Chemotherapie ihrerseits zur Entwicklung sekundärer System-erkrankungen führen wird, es wird jedoch erwartet, daß die Nebenwirkungen geringer ausfallen werden als jene nach perkutaner Radiatio.











Literatur

    
   
  1.   	Eng, C., et al., Mortality from second tumors among long-term survivors of retinoblastoma. J Natl Cancer Inst, 1993. 85(14): p. 1121-8.
   
  2.   		Gallie, B.L., et al., Chemotherapy with focal therapy can cure intraocular retinoblastoma without radiotherapy. Arch Ophthalmol, 1996. 114(11): p. 1321-8.
   
  3.   		Greenwald, M.J. and L.C. Strauss, Treatment of intraocular retinoblastoma with carboplatin and etoposide chemotherapy. Ophthalmology, 1996. 103(12): p. 1989-97.
   
  4.   	Kingston, J.E., et al., Results of combined chemotherapy and radiotherapy for advanced intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol, 1996. 114(11): p. 1339-43.
   
  5.   	Murphree, A.L., et al., Chemotherapy plus local treatment in the management of intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol, 1996. 114(11): p. 1348-56.
   
  6.   	Shields, C.L., et al., Chemoreduction in the initial management of intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol, 1996. 114(11): p. 1330-8.
   
  7.   	Bechrakis, N.E., et al., Clinicopathologic features of retinoblastoma after primary chemoreduction. Arch Ophthalmol, 1998. 116(7): p. 887-893











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