DOP  Originalbeiträge 




XXVII. Jahrestagung der Deutschsprachigen Ophthalmopathologen (DOP)

am 21. und 22. September 1999, Universitäts Krankenhaus Eppendorf




Rezidiv eines uvealen Melanoms nach Tele- und Brachytherapie




Miriam N. Richter


Augenklinik, Universitätsklinikum Benjamin Franklin

Freie Universität Berlin










Klinik und Verlauf:




Der 30-jährige Patient stellte sich erstmals im August 1996 mit einem Aderhauttumor am linken Auge vor. Bei der Erstuntersuchung fand sich ein 2,3 mm prominentes zirkumpapilläres Melanom mit einer Ausdehnung von 18,6 x 11,2 mm von nasal unten, zirkulär die Papille umgreifend bis knapp in die Makula reichend, sowie eine tumorferne Begleitablatio in der unteren Netzhautperipherie. Der Visus betrug beidseits 1,0. Wegen des ausdrÜcklichen Patientenwunsches zu einer augenerhaltenden Therapie wurde trotz der fraglichen Prognose eine Protonen-Teletherapie durchgeführt (Oktober 1996 in Nizza in 4 Sitzungen). Die Gesamtdosis wurde wegen des kompletten Einbezugs der Papille im Strahlenfeld von den üblichen 66 Gy auf 50 Gy reduziert. Zwei Monate nach der Radiatio zeigte sich eine beginnende Tumorregression von ursprÜnglich 2,3 mm auf 1,2 mm im Aug. 1997 mit einem Visus von 1,0.




Im Dez. 1997 umfaßte die Strahlennarbe das gesamte Tumorareal, es fanden sich disseminierte Cotton-wool-Herde, sowie ein zystoides Makulaädem (Visus weiterhin 1,0).


Der Verdacht auf ein Rezidiv stellte sich erstmals im Februar 1998: Nasal oberhalb des Strahlengebietes zeigte sich ein neu aufgetretenes pigmentiertes Areal mit einer Prominenz von 1,5 - 2,0 mm, so daß wir uns erneut zur Radiatio diesmal mittels Ruthenium-Applikator entschieden (März 1998). Ab Mai 1998 bildete sich eine deutliche Strahlennarbe im Bereich des Rezidivareals, der Visus fiel bei fortschreitender Optikusneuropathie und Makulaödem auf 0,4 ab.




Im Februar 1999 fanden sich opthalmoskopisch erneut zwei verdÄchtige Rezidivareale: einmal temporal oberhalb der Fovea (Prominenz 2,5 mm), sowie bei 12 Uhr mittelperipher oberhalb des Ruthenium-Strahlenareals (Prominenz 1,8 mm). Der Patient willigte schließlich zur Enukleation des linken Auges ein (MÄrz 1999).
Das Tumorscreening war bislang unauffÄllig, ohne Metastasen.






Histopathologische Untersuchung:

Makroskopisch:






Es handelt sich um ein linkes Auge, das 24 x 24 x 24 mm groß ist. Der Nervus opticus ist 16 mm lang, die Hornhaut mißt 12,5 x 12 mm im Durchmesser. Bei der äußeren Inspektion ergibt sich kein Anhalt auf extraokulares Wachstum. Der Bulbus wird diagonal, von temporal oben nach nasal unten, eräffnet. Am hinteren Pol findet sich in der Makula sowie von 12 bis 1 Uhr ein prominentes brÄunliches Tumorareal. Ein vernarbtes Laserkoagulationsareal ohne durchgreifendes Foramen zeigt sich bei 11 Uhr.






Mikroskopisch:




Der vordere Augenabschnitt ist altersentsprechend und unauffÄllig. Weder im Bereich der Iris noch des Ziliarkärpers sind Tumorzellen zu finden.


Im hinteren Augenabschnitt zeigen sich im Bereich der Strahlennarbe im nasal unteren Quadranten einige Spindelzellen mit prominenten Nucleoli. Es besteht eine mÄßig geradige lymphozytÄre Infiltration. Die darÜberliegende Netzhaut ist artifiziell abgeläst, aber in ihrer Architektur gut erhalten. In der zirkumpapillÄren Netzhaut finden sich mehrere Cotton-wool-Herde im Bereich der Nervenfaserschicht. Unmittelbar peripapillÄr bestehen chorioretinale AdhÄsionen als Strahlenfolge.





Temporal der Papille im Bereich der Makula findet sich eine Proliferation von mittelgradig pigmentierten Spindelzellen, die lymphozytÄr infiltriert sind. In diesem Bereich lÄßt sich entlang eines Ziliarnervs eine durchgreifende Sklerainfiltration mit extraokularem Wachstum erkennen. Das Tumorrezidiv hat eine hohe Proliferationsrate (ca. 4 Mitosen in 10 untersuchten HPF).




In der nasal oberen Peripherie findet sich eine chorioretinale AdhÄsionsnarbe entsprechend einer Älteren Laserkoagulation. Die Choroidea ist in diesem Bereich von der Pars plicata zirkulÄr bis auf 2 Stunden von der gegenÜberliegenden temporalen FlÄche durch das Aderhautmelanom infiltriert. Insbesondere im nasal oberen bestrahlten Bereich kännen Tumorregressionszeichen entdeckt werden.





Ebenfalls getrennt angefertigte Schnitte durch die obere Bulbusperipherie bei 12 Uhr im Bereich des zweiten Tumorrezidives zeigen eine durchgreifende Aderhautinfiltration durch das Melanom mit Infiltration der innersten Skleralamellen. Die Histologie ist identisch dem im Bereich der Makula liegenden Tumor. 







Immunhistochemie:

 Die Färbungen mit dem Proliferationsmarkern PCNA und MIB1 (Ki-67) zeigen, daß sich in den Rezidivarealen ca. 5% der Zellen in der Proliferationsphase befinden. Im Protonenstrahlenareal befinden sich keine proliferierenden Zellen, jedoch reichlich Makrophagen (PGM 1). Der Tumor war in allen Abschnitten positiv für HMB 45.






Diagnose:




Zweifaches Rezidiv eines spindelzellförmigen Aderhautmelanoms mit vitalem Resttumor nach zweimaliger Bestrahlung und extraokulärem Wachstum im Rezidivbereich.






Kommentar:




Die Vorteile der Protonenbestrahlung liegen in der genauen Lokalisation der Protonen auf den zu bestrahlenden Tumor und einer mäglichst geringen SchÄdigung des umgebenden Gewebes auf Grund des steilen Dosisabfalles (Bragg peak) (Gragoudas 1997). Besonders geeignet sind Tumore des hinteren Pols mit naher Beziehung zur Makula und zur Papille. 




Insgesamt betrachtet werden lediglich 6,4% aller Augen nach Protonenbestrahlung enukleiert. Rezidive oder Verdacht auf Tumorwachstum stellen dabei mit 25% die zweithÄufigste Ursache nach dem Neovaskularisationsglaukom (in 47% Ursache fÜr die Enukleation) dar (Egan), sind aber insgesamt sehr selten. Gragoudas et al (1992) fanden in der Auswertung von 1077 Patienten mit Aderhautmelanomen, die von 1975-1987 im Harvard-Cyclotron behandelt wurden, eine Rezidivrate bzw. weiteres Tumorwachstum nach Protonenbestrahlung von 1,9%. In 50% dieser FÄlle trat das Rezidiv im Grenzbereich des Strahlenareals auf. In insgesamt acht FÄllen zeigte sich erneutes Tumorwachstum erst zwei Jahre post Radiatio, wobei alle Tumore primÄr die vorgeschriebene Dosis von 70 Gy erhalten hatten. Der hier vorgestellte Patient erhielt eine leicht niedrigere Dosis (50 Gy), die aufgrund des Einbezugs der Papille im Strahlenfeld zu verantworten ist (Suit 1992).




Als Ursache für Tumorrezidive sowie anhaltendes Tumorwachstum nach Protonenbestrahlung im Randbereich wird der geringe Sicherheitsrand von 1,5 mm innerhalb des gesunden Gewebes mit verantwortlich gemacht. Ein demzufolge nötiges größeres Bestrahlungsareal in Nähe der Makula und Papille würde allerdings auch mehr Strahlenkomplikationen und eine stÄrkere Visusminderung nach sich ziehen.


In Fällen von erneutem oder anhaltendem Tumorwachstum nach Protonen-Therapie ist zunÄchst eine konservative augen- und visuserhaltende Therapie mäglich.




In unserem Fall handelte es sich primÄr um einen flachen, gut abgrenzbaren Tumor, der über 18 Monate nach erfolgter Teletherapie kontrolliert zu sein schien. Bei der histologischen Aufarbeitung zeigte sich jedoch, daß er sich im Zeitraum von ca. 3 Jahren trotz der offensichtlichen Regressionszeichen im Bestrahlungsareal in ein diffuses Melanom umgewandelt hatte. 




Als mögliche Ursache für das weitere Tumorwachstum nach der Protonenbestrahlung kännten der geringe Sicherheitsabstand und die verminderte Gesamtdosis angenommen werden.











Literatur

    
   
  1.   Egan K.M.: The risk of enucleation after proton beam irradiation of uveal melanomas. Ophthalmology. 96 (1989) 1377-1383

   
  2.  Gragoudas E.S.: Intraocular recurrence of uveal melanomas after proton beam irradiation. Ophthalmology. 99 (1992) 760-766

   
  3.   Gragoudas E.S.: Long-term results after proton irradiation of uveal melanomas. Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 235 (1997) 265-267

   
  4.   Suit H.: Proton beams in radiation therapy. J. Nat. Cancer Inst. 84 (1992) 155-163












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