Stefan Pfennigsdorf

Augenklinik der Universität
Josef-Schneider-Str. 11
D-97080 Würzburg
Email: augk027@mail.uni-wuerzburg.de

Fallbeschreibung + Verlauf:

Bei der 71-jährigen Patientin wurden - wegen eines paramakulären Aderhautmelanoms mit der Basis 7,5 x 7,0 mm und 2,4 mm Prominenz (sonographisch) - 7 Sitzungen einer transpupillären Thermotherapie mit dem Diodenlaser (810 nm) durchgeführt. 6 Wochen nach Therapiebeginn zeigte sich noch kein Rückgang der Prominenz. Weitere 4 Wochen später konnte ein Wachstum des Tumors (Basis: 9,4 x 8,0mm, Prominenz: 4,2mm (sonographisch)), sowie sonographisch der Verdacht auf eine Infiltration der Sklera festgestellt werden. Das Auge wurde auf Wunsch der Patientin enukleiert.

Makroskopischer Befund:

Ein extraokulares Tumorwachstum konnte nicht gefunden werden. Der Bulbus wurde horizontal eröffnet. Über dem, im Bereich des hinteren Poles gelegenen Tumors, war eine seröse Ablatio retinae zu sehen.

Mikroskopischer Befund:

Der Tumor bestand aus 2 verschiedenen morphologischen Erscheinungsbildern. Zum einen fanden sich Anteile eines Melanomes der Aderhaut, zum anderen Anteile einer Tumornekrose. Bei den Tumorzellen handelte es sich um ein gemischtzelliges Melanom der Aderhaut mit hohem Anteil von Epitheloidzellen. Das Melanom war mäßiggradig pigmentiert mit hoher Mitoserate von 5 Mitosen in 40 Ausschnitten bei 400facher Vergrößerung. Verschiedene Muster des untergehenden Tumors lassen sich sehen. Die nekrotischen Tumoranteile waren vor allem in den oberflächlichen, nicht aber in den seitlichen Randbereichen oder in den sklerawärts gerichten zentralen Tumoranteilen zu sehen. Gerade in diesen zentralen Bereichen kam es zu einer direkten Invasion der Sklera durch Tumorzellen, auch entlang der Emissariengefäße ließen sich Tumorzellen finden. Verschiedene Muster der Tumornekrose waren vorhanden. Nekrotische Tumorzellen mit pyknotischen Nukleolen, sowie pigmentbeladenen Makrophagen dominieren in einigen Anteilen des Präparates das mikroskopische Bild. In weiteren Anteilen sind ballonartige nekrotische Tumorzellen mit ebenfalls pyknotischen Zellkernen oder auch Areale mit einer Fibrosierung zu erkennen.

Diagnose:

Malignes Melanom der Aderhaut mit partieller Tumornekrose

Kommentar:

Mit der transpupillären Thermotherapie steht ein neues, einfach anzuwendende Therapieverfahren zur Behandlung kleiner Melanome speziell des hinteren Augenpoles zur Verfügung (2,3,5,7,8,9,10). Dieser Fall zeigt, daß bei einer transpupillären Thermotherapie engmaschige ophthalmologische Kontrollen unerläßlich sind. Im Falle eines Tumorwachstums oder einer fehlenden Regression ist dann eine weitergehende Therapie (Strahlenträgerapplikation, Protonenbestrahlung oder Enukleation) einzuleiten. Problem der transpupillären Thermotherapie kann sein, daß möglicherweise noch längere Bestrahlungszeiten als die von den meisten Autoren bislang empfohlene 1 Minute notwendig sind um eine tiefgreifende, alle Tumorlagen erfassende Nekrose herbeizuführen. Ein weiteres Problem stellen Tumorzellen entlang der Emissariengefäße dar. Hier kommt es, möglicherweise bedingt durch einen abkühlenden Effekt der Gefäße, nicht zu einer Erhitzung der Tumorzellen (1,4). Aus diesem Grunde und wegen einer nur bedingten Tiefenwirkung wird eine primäre Kombination von transpupillärer Thermotherapie und Strahlenträgerapplikation im Sinne einer „Sandwich-Therapie" empfohlen (7,10).

Literatur

1. Diaz CE, Capone A, Grossniklaus HE (1998) Clinicopathologic findings in recurrent choroidal melanoma after transpupillary thermotherapy. Ophthalmology 105: 1419-1424
2. Journee-de Korver JG, Osterhuis JA, van Best JA, Fakkel J (1991) Xenon arc photocoagulator used for transpupillary hyperthermia. Doc Ophthalmol 78: 183-187
3. Journee-de Korver JG, , Verburg.van der Marel EH, Osterhuis JA, van Best JA, de Wolff-Rouendaal D (1992) Tumoricidal effect of hyperthermia by near infrared irradiation on pigmented hamster melanoma. Lasers Light Ophthalmol 4: 175-180
4. Journee-de Korver JG, Osterhuis JA, de Wolff-Rouendaal D, Kemme H (1997) Histopathological findings in human choroidal melanomas after transpupillary thermotherapy. Br J Ophthalmol 81: 234-239
5. Nuijs-Beems EM, Osterhuis JA, Verburg-van der Marl EH, de Wolff-Rouendaal D, van Delft JL, van Best JA (1990) Tumor destruction by intermediate level hyperthermia at 50°C. Curr Eye Res 9: 771-780
6. Osterhuis JA, Hanneke G, Journee-de Korver JG, Kakabeeke-Kemme HM, Bleeker JC (1995) Transpupillary thermotherapy. Arch Ophthalmol 113: 315-321
7. Osterhuis JA, Hanncke G, Journee-de Korver JG, Keunen JEE (1998) Transpupillary thermotherapy: results in 50 patients with choroidal melanoma. Arch Ophthalmol 116: 157-162
8. Riedel KG (1988) Hypertherme Therapieverfahren in Ergänzung zur Strahlenbehandlung maligner intraokularer Tumoren. Klin Monatsbl Augenheilkd 193: 131-137
9. Svaasand LO, Boerslid T, Oeverassen M (1985) Thermal and optical properties of living tissue: application of laser-induced hyperthermia. Lasers Surg Med 5: 589-602
10. Shields CL, Shields JA, Cater J, Lois N, Edelstein C, Gündüz K, Mercado G (1998) Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma: tumor control and visual results in 100 consecutive cases. Ophthalmology 105: 581-590

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